郭清旭，赵克强，张贵富，张 军

（北京军区总医院血管外科，北京 100700）

腔内隔绝术治疗高龄腹主动脉瘤患者8例

郭清旭，赵克强，张贵富*，张 军

（北京军区总医院血管外科，北京 100700）

目的观察腔内隔绝术治疗高龄腹主动脉瘤的临床疗效并探讨术后并发症的防治原则。方法采用Zenith带膜支架腔内隔绝治疗高龄腹主动脉瘤患者8例，手术中8例均使用Zenith分叉形带膜支架移植物系统，8例均采用经双侧股总动脉途径置入释放。结果所有患者腹主动脉瘤瘤体均成功隔绝，技术成功率达100%，无中转外科手术治疗，无瘤体破裂等严重并发症的发生，无围手术期死亡病例，平均住院时间为13.2d，术后平均住院时间为9.0d。术后3～6个月多排螺旋CT随访，瘤体内均见血栓形成，无支架移位及内漏等并发症发生。结论腔内隔绝术治疗高龄腹主动脉瘤具有技术可靠、创伤小、术后恢复快、成功率高等优点，但患者的手术指征及禁忌证需严格掌握、治疗需全面仔细。

肿瘤；主动脉，腹；老年人，80以上

腹主动脉瘤（abdomina1 aortic aneurysm，AAA）是血管外科较为常见的疾病，有发生破裂的倾向，严重威胁患者生命。其发病的因素如高龄、冠状动脉疾病、慢性阻塞性肺疾病等，而高龄的AAA患者对传统开腹手术耐受性差，围术期并发症多，手术风险大。随着血管内支架置入术的广泛开展，覆膜支架腔内隔绝术已成为治疗该病的首选方法［1］。我院自2007—2010年共收治80～90岁腹主动脉瘤患者8例并进行了腔内隔绝术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

对于AAA的高龄患者，因其本身基础性疾病较多，全身一般情况欠佳，手术治疗风险相对大，故外科手术治疗不做首选。近年来随着腔内介入技术的蓬勃开展，给这些高龄患者提供了接受外科治疗并治愈的机会。我科收治的8例患者均为男性，年龄80～90岁，平均83.7岁，瘤体最大直径≥5.5cm，所有患者均行覆膜支架腔内隔绝术治疗。其中有症状的腹主动脉瘤3例，术前诊断为合并冠状动脉状动脉粥样硬化性心脏病（包括心肌缺血）3例（37.4%），高血压病6例（75%），肺功能异常2例（25%），脑卒中史1例（12.5%）。手术中8例均使用Zenith分叉形带膜支架移植物系统，8例均采用经双侧股总动脉途径置入释放。

2 结 果

本组8例患者覆膜支架全部成功置入肾动脉开口的下方，置入1枚支架1例，置入2枚支架7例。手术操作过程均顺利完成，均为全麻，手术平均时间为3.5h、出血量为50～200mL。其中1例在第1枚支架释放后未能满意封闭AAA瘤体，发生支架近端内漏，我们在内漏处置入第2枚管型支架后达到满意的封闭效果。其余7例瘤体均封闭良好，无内漏发生（术后即行造影无内漏残余）、瘤体破裂、肾衰竭等严重并发症，无中转外科手术，无围手术期死亡，治疗成功率为100%。所有病例手术完成后均顺利拔除气管插管，术后均送ICU，平均ICU观察时间为1.2d。术后并发症包括心律失常1例、腹主动脉腔内隔绝术后综合征3例、一过性肾功能减退2例等，给予相应对症处理，8例患者均康复出院。患者平均住院时间13.2d。腔内隔绝术后平均住院时间为9.0d。术后多排螺旋CT血管造影随访3～6个月，瘤腔均明显缩小，腔内血栓形成，支架内血流通畅，无内漏及支架移位的发生。

3 讨 论

AAA多见于60岁以上的老年男性患者，最危险的并发症是瘤体破裂，可致迅速死亡，直径5cm以上的AAA若不手术治疗，自然破裂风险较大，故应早期发现并积极地治疗。20世纪90年代兴起的高新技术——经血管腔内覆膜支架腔内隔绝术日趋成熟，具有创伤小，病死率低，住院时间短，并发症发生率低的优势，并具有能避免高龄患者耐受不了传统开腹手术治疗的优点，适合于高龄及并发症较多的患者［2］，自应用腔内修复术治疗腹主动脉瘤成功后，腔内修复术以其特有的优点在主动脉疾病的治疗中得到迅速普及［3］，国外多家血管外科中心通过技术和修复器材的改进对腔内修复术（endovascu1ar abdomina1 aortic aneurysm repair，EVAR）进行了大胆的尝试，目前治疗AAA的EVAR已成为腹主动脉瘤重要的治疗手段之一［4］。腔内手术与传统开腹手术在治疗年轻、低危的AAA患者时疗效差别不大，但是对于高龄、高危的腹主动脉瘤患者腔内治疗更具优势，EVAR治疗腹主动脉瘤并发症少、围手术期事件发生率低，故当患者解剖状态合适时，医疗机构应该在有条件的情况下尽可能实施EVAR［5］。国外开展的临床随机对照研究［6］表明，尽管术后的总体病死率腔内隔绝术并未体现明显的优势，但是腔内隔绝术相比传统开腹手术后30d的病死率明显降低。特别是近1年来，腹主动脉瘤累及肾动脉、肠系膜上动脉、腹腔干动脉等重要内脏分支，采用烟囱技术、开窗技术等新技术，进一步拓展了腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤适应证。回顾近2年病例，我们已采用腔内隔绝术成功治疗高龄腹主动脉瘤患者8例，术后均未发生严重并发症及死亡，我们成功的治疗经验包括：①完善的术前检查，详细的术前讨论及术前准备，我科已形成了一套对高龄腹主动脉瘤患者诊治的规范，术前检查包括三大常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部X线片、血气分析等，并通过心脏超声，呼吸功能了解心肺功能，行肌酐、尿素氨、肌酐清除率检查以明确肾脏功能；对患者各重要脏器进行评估。术前行腹主动脉CT血管造影检查，了解腹主动脉瘤形态、大小、瘤颈长度等，确定移植物各参数，测量双股动脉及双髂动脉直径，明确支架导入系统能否顺利通过。术前我科常规请ICU、心内科、肾内科、呼吸科、麻醉科等相关科室会诊，提出相关治疗及处理意见，并将围术期治疗过程中可能出现严重情况及一些需要注意的事项加以强调，加强科室间协作。②严密的术中监护及操作，常规甲级心电监护，全麻术中常规采用桡动脉穿刺置管测量动脉压，锁骨下静脉穿刺置管测量中心静脉压。高龄患者即使术前检查未发现明显脏器功能减退，但其对手术的耐受性也会下降，因此术中的脏器保护是极其重要的，若术前检查发现肾功能减退，术前1d即开始给予水化处置，术中使用威士派克（碘克沙醇）作为造影剂。术中需先行造影，以再次了解动脉瘤的大小、形态及锚定区的宽度等指标，并与术前估计作对比。术中需持续平稳的麻醉效果以尽可能保持血压的稳定，以减少失血量，手术操作需细致、简洁、快速，以减少手术副损伤。③严密的术后监护，积极控制炎症反应综合征的出现，炎症反应综合征被认为是多器官功能衰竭的早期表现，炎症反应综合征能为术后并发症和多器官功能衰竭的发生预警［7］。我们将高龄患者术后常规送ICU，根据患者的状况决定在ICU停留时间。我们术后的成功处理经验包括手术医生经常与ICU交流，让ICU医生对患者术中出现的状况及术后专科需注意的情况有所了解；短期内使用小剂量激素以抑制腔内隔绝术后综合征的出现；如出现血小板持续下降，可反复输入血小板，20U/次，使血小板＞50×109/L；注意纠正贫血，使血红蛋白＞90g/L；使用广谱抗生素预防感染等。

高龄患者的手术耐受性差，术后出现并发症多且复杂，如做到及早发现、及早处理，大多数患者能够顺利渡过围手术期。AAA腔内隔绝术作为微创手术，优越性明显，对于高龄AAA患者应为首选治疗方式，手术指征的掌握及治疗过程更应严格和仔细，但由于该治疗价格较贵，应充分考虑患者预期寿命及家庭承受能力，对于高龄患者采用该治疗的远期疗效仍需进一步随访观察。

［1］ 陈卓，丁文彬，袁瑞凡，等.国产一体式分叉型覆膜支架治疗腹主动脉瘤的临床评价［J］.实用临床医药杂志，2011，15（3）：88-90.

［2］ KHAN M，DAVIES C，BHATTI K，et a1.Reduced access aortic exposure（RAAE）technique for infrarena1 abdomina1 aortic aneurysm（AAA）repair［J］.Int J Surg，2009，7（2）：159-162.

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［4］ MADDEN N，BARILDT，WERTZR，eta1.Endovascu1ar abdomina1 aortic aneurysm repair：a community hospita1ˊs experience［J］.Vasc Endovascu1ar Surg，2009，43（1）：25-29.

［5］ KRISRINA AG，FRANK BP，ALLEN DH，et a1.Comparison of open and endovascu1arrepairofruptured abdomina1aortic aneurysms from the ACS-NSQIP 2005-07［J］.J Endovasc Ther，2009，16（7）：365-372.

［6］ LEDERLE FA，FREISCHLAG JA，KYRIAKIDES TC，et a1. Outcomes fo11owing endovascu1ar vs open repair of abdomina1 aortic aneurysm：a randomized tria1［J］.JAMA，2009，302（14）：1535-1542.

［7］ 张军.多器官功能衰竭64例临床资料研究［J］.中国当代医药，2010，17（1）：45.

（本文编辑：刘斯静）

R732.21

B

1007-3205（2012）04-0439-02

2011-12-12；

2012-01-30

郭清旭（1973-），男，河北巨鹿人，北京军区总医院主治医师，医学学士，从事血管外科疾病诊治研究。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.025