索文军

（冀中能源峰峰集团总医院外二科，河北邯郸 056200）

乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义

索文军

（冀中能源峰峰集团总医院外二科，河北邯郸 056200）

目的探讨保留肋间臂神经（intercostobrachia1 nerve，ICBN）在乳腺癌改良根治术中的可行性及临床意义。方法回顾性分析91例乳腺癌患者临床资料，依据手术方式不同分为观察组和对照组，比较2组患者术后上臂内侧及腋窝部皮肤感觉功能及肿瘤局部复发情况。结果观察组53例中上臂内侧及腋部皮肤感觉正常49例（92.5%），感觉障碍4例（7.5%），而对照组均有感觉障碍（100.0%）。2组比较差异有统计学意义（χ2=76.12，P＜0.01）。随访1年，91例均无肿瘤局部复发。结论乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留ICBN是可行的，有利于改善患者术后的生存质量，具有一定的临床应用价值。

乳腺肿瘤；外科手术；肋间神经

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来随着乳腺癌发生率的逐年增高，人们对于手术方法、范围的关注也在不断提高［1-2］。以往在乳腺癌改良根治术的腋淋巴结清扫术中多保留胸背神经及胸长神经，切除肋间臂神经（intercostobrachia1 nerve，ICBN），术后易导致患侧上臂皮肤感觉异常，影响生活质量。随着乳腺癌患者对生存质量要求的提高，保留ICBN的手术逐渐被应用。现回顾性分析2007年9月—2009年3月我院进行乳癌改良根治术91例患者临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：91例患者均为女性，年龄29～70岁，平均（46.7±15.5）岁，绝经期27例，围绝经期45例，生育期19例。肿瘤所在位置，外上象限者56例，外下象限者20例，内上象限者12例，内下象限3例。左乳腺47例，右乳腺44例。病理学诊断，浸润性导管癌59例，浸润性小叶癌17例，黏液腺癌13例，髓样癌2例。参照UICC国际临床分期［3］，Ⅰ期39例，Ⅱ期52例。肿瘤直径3.0～7.5cm。其中保留ICBN 53例（观察组），切除ICBN 38例（对照组），2组患者年龄分布、肿瘤位置及大小、病理分期等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法：所有患者均行Auchinc1oss乳腺癌改良根治术。对照组在对腋窝淋巴结进行清扫同时切除ICBN。观察组将乳腺组织从胸壁上剥离，切开喙锁筋膜，暴露腋静脉，首先找到腋静脉，在其下方4.0～6.0cm处横向钝性解剖腋窝脂肪组织，于第2肋间与胸小肌外侧缘后方交界处可见ICBN穿出，用湿纱布条勾起 ICBN，锐性解剖分离，完整保留ICBN，然后常规行腋窝淋巴结清扫。单干型者全程保留，Ⅱ干型和Ⅲ干型者仅保留上行支。

2 结 果

观察组中术后上臂内侧及腋部皮肤感觉正常49例（92.5%），感觉障碍4例（7.5%），而对照组均有感觉障碍（100.0%），2组比较差异有统计学意义（χ2=76.12，P＜0.01）；感觉障碍主要表现在上臂内侧及腋窝皮肤麻木、烧灼感或疼痛。观察组的感觉障碍在术后3周左右恢复，对照组在术后3～6个月症状有所改善，极少能够恢复到正常。91例患者随访1年均未见肿瘤局部复发。

3 讨 论

3.1 ICBN的解剖：1989年Vetch等［4］把腋窝淋巴结清扫术后腋窝、上臂内侧出现持续性疼痛或麻木命名为ICBN综合征。ICBN来自第2肋间神经皮肤侧支，有时与第1或第3肋间神经的分支汇合，从第2肋间和前锯肌穿出，在胸长神经前2～3cm，与其呈垂直方向，横行于腋窝脂肪组织和胸外侧静脉前方或后方，经背阔肌上部前缘越过，止于腋窝后方背侧和上臂后内侧皮肤。该神经是感觉神经，直径约1.5～2.0mm，较胸长神经稍粗，有单干型、单干分支型、Ⅱ干型和Ⅲ干型等多种类型［5-7］。

3.2 保留ICBN的临床意义：通常情况下，外科医生在行乳腺癌腋窝清扫时，都能恪守胸长、胸背等运动神经的保留保护原则，ICBN多随腋窝组织一起被整块切除，导致术后上臂内侧感觉障碍发生率高达47.5%～76.5%［8］。除上臂麻木、刺痛外，还合并有腋窝无汗症而腋臭消失。上臂感觉障碍虽可在术后2～3个月有所改善，但多数难以完全恢复，即使药物治疗亦难以痊愈［5-7］。故腋窝清扫术中保留ICBN，越来越受到众多学者的赞同［9-10］。少数保留ICBN患者出现术后上臂内侧感觉障碍，应与术中牵拉损伤该神经有关。研究［4-10］表明，保留ICBN术后的上臂内侧感觉障碍发生率为4.0% ～14.2%，多在术后2～3周内恢复［5］。本组发生率为7.5%，症状均在术后3周左右消失。

3.3 保留ICBN的可行性：吴诚义［7］报道有3种寻找途径，即经起始部途径、经腋静脉下方途径和经背阔肌途径。根据尸体解剖［11］报道，人群中存在ICBN缺如及各种分型，但大多位置较为固定，术中寻找及保护并未增大手术难度，关键是保留主干或上行支。保留ICBN并不增加局部复发率［5，7］。如术中发现腋淋巴结较多、融合或粘连，则应放弃保留ICBN，以免影响手术效果［5-6］。在进行神经解剖时应注意电刀功率不宜太大，以免灼伤神经而影响术后神经功能。作者认为只要熟悉ICBN的解剖特点，选择合适病例，在乳腺癌改良根治术中保留ICBN是可行的。

［1］ 史小丹，徐卫国.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经和胸前神经的研究进展［J］.中华乳腺病杂志，2010，4（1）：24-27.

［2］ 何一文.乳腺癌根治术中保留肋间臂神经的临床研究［J］.重庆医学，2010，39（9）：1096-1097.

［3］ 程虹，戴林，郭双平，等.乳腺及女性生殖器官肿瘤病学和遗传学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：4-5.

［4］ VETCH CJ，VANDER BH，WAJER JM.Post auxi1iary dissection pain in breast cancer due to 1esion of the intercostobrachia1 never［J］.Pain，1989，38（2）：171-176.

［5］ 范忠林，宋振川，李海平，等.乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值［J］.中华外科杂志，2001，39（10）：773-774.

［6］ 郝静，詹华，施勇，等.肋间臂神经的解剖与其在乳腺癌手术中的临床意义（附61例报告）［J］.河北医科大学学报，2006，2（6）：878-879.

［7］ 吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨［J］.中华普通外科杂志，2002，17（5）：311-312.

［8］ 支珍，刘小敏，孙利国，等.乳腺癌根治术保留肋间臂神经临床价值分析［J］.中国实用外科杂志，2009，29（2）：160-161.

［9］ 杨文福，姚亮，田富国.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床研究［J］.临床医学，2010，23（5）：116-117.

［10］ 吴敏.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床价值［J］.山东医药，2009，49（30）：91-92.

［11］ 葛洁，赵凯，宁连胜.成人尸体肋间臂神经解剖学特点及其临床意义［J］.中国肿瘤临床，2006，33（21）：1241-1243.

（本文编辑：赵丽洁）

THE CLINICAL SIGNIFICANCE OF RESERVING INTERCOSTOBRACHIAL NERVE IN MODIFIED RADICAL MASTECTOMY FOR BREAST CANCER

SUO Wenjun
（Department of Surgert II，General Hospital of Fengfeng Group，Jizhong Energt Group，Co.Ltd，Hebei Province，Handan 056200，China）

Objective To investigate the feasibi1ity and c1inica1 va1ue of reserving the intercostobrachia1 nerve（ICBN）in modified radica1 mastectomy for breast cancer.MethodsThe c1inica1 data of 91 breast carcinoma patients were ana1yzed，which were divided into observation group and contro1 group.The sensory function of media1 side of upper arm and axi11a skin and the 1oca1 recurrence were compared.ResultsIn the observation group，on1y 4 cases（7.5%）had paresthesia of the skin of media1 side of upper arm and axi11a.Whi1e a11 38 cases in contro1 group had paresthesia，with significant difference between the 2 groups of patients（χ2=76.12，P＜0.01）.There was no 1oca1 recurrence in observation group and contro1 group in the fo11ow-up period.ConclusionReserving ICBN in modified radica1 mastectomy is safe and feasib1e，and can effective1y reduce the incidence of post-mastectomy pain syndrome and improve the 1ife qua1ity of the patients after operation.

breast neop1asms；surgica1 procedures，operative；intercosta1 nerves

R737.9

A

1007-3205（2012）04-0397-02

2012-01-15；

2012-04-05

索文军（1970-），男，河北邯郸人，冀中能源峰峰集团总医院副主任医师，医学学士，从事普外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.009