蒲永琴

(内蒙古自治区赤峰市第二医院耳鼻喉科 内蒙古赤峰 024000)

鼻出血是耳鼻喉科最常见急症，可归纳为3种情况:①来诊时正流血;②已经过初步处理来诊时暂不出血;③来诊时已完全不出血，要求查出血原因。我科自2005年10月～2011年5月共收治180例鼻出血患者，均采用微波烧灼法和鼻内镜双极电凝止血，取得较好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 180例患者中，门诊患者122例，住院患者58例，其中男98例，女82例，年龄10～82岁，平均46岁，病程1～7天。其中就诊前已在外院行前鼻孔填塞者88例，前后鼻孔填塞者4例，伴有鼻中隔偏曲者8例，外伤2例，高血压患者22例，再生障碍性贫血1例。

1.2 方法 患者取半坐位或仰卧位，清除鼻腔内积血，先用前鼻镜观察寻找出血点，最常见的出血部位在鼻中隔前下方利特尔动脉丛，其出血特点为可见血管断端呈搏动性出血非常明显，不出血时检查见鼻中隔前下粟粒状突起，碰触可引发搏动性出血。儿童患者几乎全部发生在该部位。青年患者大多发生于此部位，有些老年患者出血部位也在于此。前鼻镜检查不能明确出血点，可行鼻内镜检查。取1%地卡因加入1‰肾上腺素棉片填入出血鼻腔内，反复麻醉2～3次，约5分钟后取出麻醉棉片，在0°或30°鼻内镜下，由前向后、由上向下检查出血灶，重点检查鼻腔底部的后缘、鼻中隔顶上部、鼻中隔后部、下鼻道、中下鼻甲后端、嗅裂以及后鼻孔缘及鼻咽静脉丛。找到出血部位主要表现为2种形式:①无活动性出血时表现为红色火山样小结节，直接用微波探头或双极电凝止血即可;②正在出血时可为黏膜凹陷处搏动性出血，用吸引器吸血的同时，用双极电凝直接夹住出血部位止血，功率选择为30～35W，作用时间2～3秒直至局部黏膜发白。如出血量较多，视野不清楚，启用吸引器。同时将麻醉棉片填压总鼻道后方，防止大量血液流入咽部。如遇鼻腔较窄的可将中下鼻甲骨折向下、向外移位，开阔视野，便于找到出血点，有目的地电凝止血。治疗后灼烧部位附贴涂以金霉素软膏的明胶海绵，必要时以碘仿细纱条轻压，术后应用抗生素预防感染，一般与48h取出鼻腔填塞物，同时嘱口才鼻腔滴链霉素石蜡油滴鼻液。

2 结果

本组180例患者，其中178例1次治愈，2例好转，同时行鼻中隔偏曲矫正者6例，随访患者中有4例局部粘连。给予分开，无鼻中隔穿孔等并发症。随访2～6个月均无再次出血，治愈率98.8%。

3 讨论

鼻出血传统的治疗方法为凡士林油纱条前鼻孔填塞，重者行前后鼻孔同时填塞，但对于不能明确出血部位的鼻出血患者往往是盲目填塞，对鼻黏膜损伤较大，尤其是同时有鼻中隔偏曲者由于鼻道狭窄，盲目填塞使出血点压迫不到位，故引起出血不能很好控制，造成止血不彻底而反复出血，反复的填塞使患者很痛苦，鼻内镜下治疗有广角、直视等特点，同时配合吸引器便于寻找出血点，并用微波或双极电凝灼烧出血点，可进行精确到位的止血，对出血部位进行针对性很强的治疗。国外学者［1］研究证明，此方法是治疗顽固性鼻出血的有效方法之一。本组患者的主要治疗方法也是此方法。门诊122例患者中有106例为前鼻镜下微波灼烧止血，因为其出血部位均在鼻中隔前下方利特尔动脉丛，出血部位明确，止血彻底，其中16例在鼻内镜下找到出血点后用微波电凝止血，出血部位在鼻中隔后部6例，鼻底部2例，嗅裂区1例，下鼻甲前端2例，中鼻道后端3例，下鼻道后端2例。门诊治疗患者特点:一般状况较好，出血部位明确，不伴有全身其他系统疾病，均采用表面麻醉进行，一次治愈较好。本组58例住院患者均采用全麻鼻内镜下用双极电凝烧灼止血，出血部位在下鼻道后端18例，鼻咽静脉丛4例，中鼻道后端8例，鼻中隔后端6例，嗅裂区16例，出血部位不明确6例。住院患者特点:一般状况欠佳，伴有高血压、贫血、糖尿病等疾病且出血汹涌，无法看清出血部位。

治疗鼻出血关键所在是找到出血点，前鼻镜下不易明视，鼻腔填塞不易到位［2］，导致止血效果欠佳。而广角鼻内镜检查几乎没有盲区，对于活动期的鼻出血，也可以准确找到出血部位，而对于初学间歇期，检查一般采取从前到后、从上到下的原则，吸净鼻腔内的淤血。检查时应着重观察一下几个部位:①嗅裂鼻中隔区，此处为难治性鼻出血的好发部位，其特点是血流呈瀑布状于中鼻甲和中隔间向后下，若中甲和中隔紧密接触，血流则会于二者间流向鼻腔后部，此处血供来源于筛前动脉［3］;②下鼻道穹窿顶部、中鼻道后上部、中下鼻道外侧壁、下鼻甲后端，有些出血点隐藏在鼻甲外侧面的沟中不易发现，需在鼻内镜下仔细查找方能发现，此处血供为蝶腭动脉的分支鼻后外侧动脉。鼻内镜下微波或双极电凝治疗鼻出血的优点:①视野清晰，便于寻找出血点;②找到出血部位后可在直视下进行止血，疗效显著;③对于一些汹涌的活动性鼻出血，通过吸引器管可在直视下边吸边电灼，一般均能准确找到出血部位;④对于合并鼻中隔偏曲

的患者可同期进行矫正;⑤出血部位定位准确，创伤小，并发症少，为患者减轻了痛苦，从而减少了因鼻腔填塞而引起的并发症;⑥该技术适用于各种鼻出血，尤其适用于并发高血压、脑血管疾病及血液病等疾病的患者。

［1］Ahmed A，Woolford TJ.Endoscopic bipolar diathermy in the management of epistaxis:an［J］.effective and costefficient treatment，Clin Otolaryngol Allice Sci，2003，28:273

［2］杨大章，程靖宇，汉 军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40:360

［3］黄永宁.鼻内镜下双极电凝治疗鼻出血［J］.中国耳鼻咽喉－头颈外科，2004，11:164