田丰 邹健

(解放军第522医院内一科 河南洛阳 471003)

肺癌是目前在全世界范围内发病率及病死率均居于首位的恶性肿瘤，全球每年新发现肺癌患者超过1000万，占全世界新发现恶性肿瘤患者的12.8%。在很多国家肺癌已成为肿瘤患者的第一大死因。目前，手术切除、放射治疗、化疗是针对肺癌的主要治疗方法，但大多预后不良。由于就诊时多数患者已失去手术机会，仅有20%可以接受手术治疗，且术后复发和转移率高达50%以上，而化疗对复发患者的有效率不足25%［1，2］。因此迫切需要寻求更新的全身治疗方法。近年来，伴随着肿瘤分子生物学、肿瘤免疫学研究的深入，免疫治疗(immunotherapy)应运而生，其提供了替代细胞毒性药物治疗的可能，成为继手术治疗、化疗、放疗之后的第4种治疗方法，是全身治疗的重要组成部分。本文从肺癌的被动免疫(过继性免疫治疗)和主动免疫(肿瘤疫苗)两个方面对肺癌的免疫治疗现状作一综述。

1 过继免疫治疗

肿瘤免疫治疗分为主动和被动免疫治疗2种。被动免疫治疗指通过体外免疫活性物质且不依赖于宿主自身免疫机制而产生作用的治疗。应用最为广泛的被动免疫治疗是过继性免疫治疗。过继性细胞免疫治疗(adoptive immunotherapy，ACI)通过体外扩增特异或非特异性效应细胞，然后将这些效应细胞回输给患者，通过直接杀伤肿瘤或激发机体免疫反应来杀伤肿瘤细胞达到治疗肿瘤的目的。早期的过继细胞治疗以非特异性效应细胞为主，如淋巴因子激活的杀伤细胞(lymphokine actived killer cells，LAK)。自1985年 Rayner等［3］首次报道了 LAK 细胞和白细胞介素(interlukine，IL)－2治疗肿瘤后，国内外进行了有关LAK细胞生物治疗的多项研究。在一项随机对照III期临床研究中，Kimmura等［4］采用LAK联合化疗或放疗治疗174例II、III期肺癌患者，结果表明免疫治疗联合化疗或放疗显著提高了患者的5年和9年生存率。另有研究表明，白细胞介素IL－2和LAK联合化疗或放疗可提高肺癌患者术后的生存率［5］。

而特异性细胞过继治疗需要分离肿瘤特异性淋巴细胞，如肿瘤浸润淋巴细胞(tumor－infiltrating lymphocytes，TIL)，并在体外进行扩增。TIL细胞是从肿瘤组织中分离出来的淋巴细胞，在IL－2诱导下经离体培养而成，具有特异性肿瘤杀伤活性［6］。一项II期临床研究采用TIL联合rIL－2治疗113例II、IIIA或IIIB期非小细胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)患者，结果显示免疫治疗组患者中位生存期为22.4个月，而对照组中位生存期仅为14.1个月［7］。Ratto研究小组用TIL协同大剂量IL－2治疗肺癌，发现III期患者生存期明显提高。在最新的一项II期临床研究中，Kimmura等［8］采用肿瘤引流淋巴结或肿瘤引流淋巴组织与外周血淋巴细胞共培养获得的活化杀伤细胞－树突状细胞(activated killer cells and dendritic cells，AKTDC)治疗N2期肺癌，28例患者2年内接受4周期化疗和每2个月1次的AKT－DC治疗，结果显示2年和5年生存率分别为88.9%和 52.9%。

2 肿瘤疫苗

主动免疫则指通过宿主免疫细胞，且要求完整的免疫系统而产生作用。直接诱导宿主产生肿瘤抗体的药物通常称为肿瘤疫苗。

2.1 蛋白/多肽类疫苗

2.1.1 Mucin－1疫苗。Mucin－1(MUC1)是一种黏膜糖蛋白，在多种人恶性肿瘤中过表达及存在异常糖基化［9］，而使肿瘤组织成为疫苗治疗的潜在靶点。目前有多种基于MUC1的免疫治疗研究，如已进入临床试验阶段的L－BLP25。L－BLP25脂质体疫苗是将唾液酸化的MUC1肽段与单磷酸脂质A融合，然后再由脂质体包裹而成。一组IIB期临床试验比较了一线化疗后稳定或缓解的NSCLC患者采用L－BLP25或最佳支持治疗的疗效［10］，统计资料显示，最佳支持治疗组和L－BLP25疫苗组总生存率无显著差异，但在局部晚期病变(IIIB期)亚组中疫苗组中位生存时间明显高于最佳支持治疗组(30.6个月 vs 13.3个月)。最近的研究也表明，应用L－BLP25疫苗治疗的III期NSCLC患者1年生存率高达82%，2年生存率64%，而且安全性高、不良反应轻［11］。

TG4010:TG4010也是以MUC1为目标分子的治疗性疫苗，它使用一种双基因为基础的方法使MUC1抗原和IL－2在重组痘苗病毒中共表达。一项Ⅱ期临床研究显示，与单纯化疗组比较，它和化疗的联合应用改善了进展期NSCLC患者的PFS、RR及 OS，而且未显示出严重不良反应［12］。Ramlau 等［13］报道TG4010联合标准化疗在晚期NSCLC的治疗中取得了较好疗效，能够延长患者中位生存期，提高患者1年生存率。前期临床试验虽然证实了TG4010的可行性，但其疗效仍需大量临床试验进一步验证。

2.1.2 抗表皮生长因子(EGF)疫苗。EGF是一个研究相对清楚的靶点，也是一种潜在的肿瘤抗原。EGF疫苗的效应机制在于诱导抗体反应，从而中和内源性表皮生长因子，使肿瘤失去重要的生长动力，明显区别于其他肿瘤疫苗诱导细胞毒T淋巴细胞反应的特性。在最近一项纳入80例ⅢB/Ⅳ期NSCLC患者的随机Ⅱ期临床试验［14］中，通过测定抗EGF抗体滴度以及血清EGF水平间接反应接种疫苗后免疫反应的强弱。结果显示，疫苗刺激抗体反应佳的患者生存时间明显长于抗体反应差的患者以及对照组。在疫苗组，血清EGF最低浓度低于168 pg/mL患者的生存时间明显长于未达此标准患者。疫苗组1年存活率为67%，而对照组仅33%。

2.1.3 黑色素瘤相关抗原 E－3(melanoma－associated antigen E－A3，MAGE－A3)疫苗。MAGE－A3是一种肿瘤 －睾丸抗原，有研究显示，30% ～50%的NSCLC患者表达MAGE－A3［15］。2004年，Atanackovic等［16］率先报道了采用重组 MAGE－3蛋白免疫NSCLC患者，成功地诱导产生CD4+和CD8+T淋巴细胞，并检测到相应抗体的产生。近年来，Vansteenkiste等［17］报道了一项随机双盲、安慰剂对照、多中心II期临床研究，结果显示，122例MAGE－A3阳性的IB/II期非小细胞肺癌患者手术后接受每3周1次共计5次的MACE－A3蛋白疫苗免疫，随访至21个月时免疫组复发率30.3%，而安慰剂组复发率41.7%。而且研究表明接种MAGE－A3蛋白疫苗的同时给予佐剂AS02B可以诱导强烈的B细胞反应和多克隆CD4+T细胞反应;另外，在产生抗体反应的同时还产生了CD8+T细胞反应。更令人鼓舞的是，免疫治疗组中14例患者在治疗后3年内未出现肿瘤复发和转移。目前，另一项 MAGE－A3疫苗 III期临床研究(Ncr006381051)正处于进行当中，并有望于未来几年内完成。这项研究将为MAGE－A3疫苗应用于肺癌免疫治疗的优势及有效性提供充分证据。

2.1.4 Wilm＇s肿瘤蛋白(WT1)。WT1 也是一种免疫治疗的靶抗原，其往往表达于白血病细胞和某些实体肿瘤细胞表面，WT1联合CEA或CYFRA可显著提高NSCLC检出率。Oka等［18］进行了一项评价该疫苗效果的临床研究，10例肺癌患者中，3例出现了明显的肿瘤标记物的下降，且与患者临床反应以及CD8+T细胞抗肿瘤活性密切相关。其中有1例患者持续使用2年未见明显不良反应。

2.2 树突状细胞(dendritic cells，DC)疫苗 DC是体内最强大的抗原递呈细胞(antigen presenting cell，APC)，也是天然的免疫佐剂，具有重要的免疫调节功能。DC疫苗是采用不同形式的肿瘤抗原(细胞溶解物、凋亡的肿瘤细胞、肿瘤细胞裂解物、肿瘤抗原多肽或蛋白、DC与肺癌细胞融合DC等)致敏DC细胞，从而诱导机体特异性抗肿瘤免疫应答。目前认为DC疫苗抗肿瘤的主要机制为:①诱导产生大量效应T细胞，从而引发相应的免疫应答;②DC启动效应T细胞迁移至肿瘤部位，保持效应T细胞在肿瘤部位的长期存在，并抑制肿瘤血管生成;③DC还可通过分泌或外排1种具有抗原提呈能力的exosomes小体而诱导T细胞免疫应答。XAGE－1b在肺腺癌中高表达，具有免疫原性，被认为是用于肺腺癌免疫治疗最有前景的抗原。ZHOU等［19］运用全长XAGE－1b蛋白致敏单核细胞来源的DC，能诱导出特异性 CTL反应。2004年，H irschowitz等［20］选择高表达 Her2/neu、CEA、WT1、Mage－2及survivin的腺癌细胞株1650的凋亡小体，致敏来自CD14+前体细胞的DC，并用树突状细胞/T细胞来源的成熟因子(dendritic cell/T cell derived－maturation factor，DCTCMF)促使DC部分成熟，接种16例IA～IIIB期的NSCLC患者。结果临床未出现严重副作用，5例患者无明显的细胞免疫应答，5例患者可检测到肿瘤特异的细胞免疫应答，6例患者可检测到抗原特异的细胞免疫应答。目前，DC疗法是我国肿瘤免疫治疗中唯一被批准应用于肿瘤患者的免疫治疗方法，已经大量应用于肿瘤的临床免疫治疗。

2.3 肿瘤细胞疫苗 全细胞肿瘤疫苗具有使所有的肿瘤细胞抗原暴露于宿主免疫系统的优点。自体疫苗具有患者特异性，但是需要患者个体组织促进其生成并需要几周到几个月的时间准备这些疫苗。使用肺癌细胞系生产的同种异体疫苗虽然相对于宿主肿瘤缺乏特异性，但无需以上条件。为了得到最理想的免疫刺激，人们研发出基因修饰的肿瘤细胞疫苗。这些肿瘤细胞疫苗在接种后可以分泌免疫激活细胞因子或免疫抑制蛋白，GM－CSF转导同种异体肿瘤细胞免疫疗法和belagenpumatucel－L(Lucanix，CA)就是这种疫苗。

2.3.1 GM－CSF基因修饰肿瘤疫苗。GM－CSF被证明是诱导抗肿瘤免疫最有效能的一种，可诱导抗原表达并吸引APC向免疫部位游走［21］。基础研究表明，GM－CSF基因修饰的肿瘤细胞疫苗可以有效的诱导CD4+、CD8+T细胞介导的抗肿瘤免疫反应。最近一项关于III/IV期NSCLC患者二线治疗的研究表明，接受吉西他滨和多西他赛治疗并同时接受GM－CSF和IL－2治疗的部分缓解(partialresponse，PR)患者高达58.3%;相比之下，单纯接受吉西他滨和多西他赛治疗的患者PR为28.6%［22］。提示作为一种安全而有效的辅助治疗方法，免疫治疗联合常规化疗可明显提高临床治疗有效率。

GVAX也是一种使用包含GM－CSF基因的腺病毒载体转染的自体肿瘤细胞，该疫苗被广泛用于NSCLC及激素抗性前列腺癌的研究［23］。一项包括43例 NSCLS患者的I期研究使用GVAX进行疫苗接种［24］，最常见的不良反应为接种部位2级及以下局部反应，发生率为93%。3例已有转移的非小细胞肺癌患者获得完全缓解，且其中2例缓解长达近5年。值得注意的是，在这项研究中83例受试者中只有43例接受了疫苗接种，且有16例患者因没有足够的肿瘤组织而无法产生疫苗，尤其是使用胸膜渗出液作为肿瘤细胞来源时。另外，从收集组织到疫苗接种的中位时间是49天，对于一些晚期患者，这种时间滞后是不可接受的。GVAX现已进入NSCLC患者临床2期试验。一个后续的I/II期多中心临床研究提示，GVAX用于早期和晚期NSCLC患者均可延长患者的生存期，且疗效与疫苗的接种剂量呈正相关。同时，这些早期的研究还提示不合适的肿瘤加工途径和不稳定的载体系统会削弱疫苗的疗效。

2.3.2 转化生长因子(transforming growth factor，TGF)。β2 反义基因修饰的同种异基因细胞瘤苗 Belagenpum atucel－L来源于同基因异体NSCLC细胞，且能分泌针对转化生长因子β2(TGF－β2)的反义寡核苷酸。TGF－β2具有免疫抑制性，可以抑制自然杀伤(NK)细胞、激活的杀伤细胞及树突状细胞活性，被认为是NSCLC预后不良因素。临床前及早期研究表明抑制TGF－β2活性将增强肿瘤疫苗免疫原性。一项关于II－IV期NSCLC的II期随机研究共纳入75例患者［25］，并随机分为3个剂量水平(每次注射1.25、2.5或5×107个细胞)，毒性作用非常轻微，接种反应率为16%。患者接受最低剂量者与其他两组相比生存期较短。接受每次注射2.5×107或5×107个细胞患者的中位生存时间可达581天，相比之下接受每次注射1.25×107个细胞的患者中位生存时间仅为252天。最近的一项针对晚期非小细胞肺癌的II期临床试验也发现，接受Belagenpum atucel－L治疗的IV期NSCLC患者中70%在15周内无明显疾病进展，其中位生存期可达562天，1和2年生存率分别高达58%和38%，而且无明显不良反应［26］。

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