胡建威 王 斌

(河北省唐山工人医院骨三科 河北唐山 063000;①唐山市第二医院手一科)

腕关节是人体中最为复杂的关节，也是最易受损伤的关节之一。腕骨由8块骨组成，其中钩骨因其掌面有一突向前内的钩而得名，它位于远排腕骨的最尺侧，头状骨和三角骨之间;其掌侧面的远内侧部分即为横向扁突的钩骨钩，突向掌侧，构成腕管的内侧壁，同时，也是Guyon管的远外侧壁。临床中有关钩骨的疾病病种并不是很多，但个别病种的发病率近年来呈上升趋势，如钩骨钩骨折，尤其是与钩骨外伤密切相关的腕尺管综合征等病，其诊治水平也有了长足的发展。面前，有学者创新性的用钩骨第5掌腕关节面修复和重建示、中、环指近节指骨基底关节面，其技术及效果正在研究中。本文对其诊治进展综述如下。

1 钩骨骨折

1.1 诊断 临床表现为腕尺侧软组织的轻度肿胀和疼痛，伴有手的乏力和运动痛。局部检查:钩骨钩骨折者钩骨钩处压痛明显，可触及异常活动，或并发尺神经卡压症状，表现为小指及环指尺侧半刺痛过敏和痛温觉障碍，晚期常出现爪形指畸形，骨间肌轻度萎缩，手指内收、外展功能障碍，Froment征阳性［1］。少数患者伤后数个月出现小指指深、浅屈肌键断裂，小指不能主动屈曲［2〛;更有甚者第4、5腕掌关节出现创伤性关节炎，表现为持续的顽固性腕痛。诊断主要依据 X线影像学检查。钩骨体部骨折拍摄腕关节正位片即可明确诊断。腕管位、腕关节前后斜位(前臂旋后30°或45°)X线平片摄影检查虽可显示钩骨钩 ，但常常不完整、不清楚，因为有周围腕骨影遮掩，应用价值远不如CT。尽管如此 ，在CT检查之前 ，还是有必要先做一次 X线平片检查，无论是钩骨钩骨折还是其它腕骨骨折 ，以便能对腕关节有一个宏观了解 ，为进一步检查提供依据［3］。

1.2 治疗 无移位的体部骨折，因其较稳定，又无并发症，采用石膏托外固定4～6周即可;体部骨折有移位或并发腕掌关节脱位，早期可行切开复位、克氏针内固定，晚期则在复位后做腕掌关节融合术，以消除持续存在的疼痛等症状［4］。钩骨钩骨折对手功能的影响较大，而且并发症多，骨折片较小并且垂直于手掌，很难复位和外固定，故一旦确诊应首先选择手术治疗。手术方法有切开复位内固定和钩骨钩切除术，以前因内固定较困难，且易并发尺神经卡压和屈肌健损伤，而较少应用内固定术，但随着手术操作技术的不断完善和内固定物的不断改进，目前已有越来越多的学者采用内固定术;钩骨钩切除术操作简单，不须破坏腕关节的稳定，术后无并发症，能迅速地恢复腕部功能。钩骨钩切除术，术中并修整钩骨骨折断面，修复掌侧的豆钩韧带和腕横韧带。如有神经症状应同时行腕尺管切开减压、尺神经外膜松解术;若有相应症状同时行小指指深、浅屈肌键修复术或第4、5 腕掌杀节融合术［1］。

2 腕尺管综合征

1861年，年轻的解剖学家Guyon研究了腕部的尺神经管，并看到尺神经在此分为运动支和感觉支，同时指出尺神经在腕部存在被卡压的可能性。1908年Hunt［5，6］报道了尺神经腕部卡压的病例，以后人们称该病为Guyon管综合征。国内外很多学者对腕尺管的解剖及此处尺神经的走行做了深入、细致的实验研究，并进行了系统的总结，但各家之间也存在着或多或少的差异。

2.1 腕尺管的解剖结构 于胜吉等［4］认为，腕尺管有一个入口和一个出口。近端的三角形入口处，边界的组成是:上方为腕掌侧韧带，下方为腕横韧带的延续纤维，尺侧为尺侧腕屈肌肌腱和豌豆骨，桡侧为腕横韧带和钩骨钩。管内管壁的底部在桡侧是由腕横韧带组成，在尺侧是由豆钩韧带和豆掌韧带组成;管壁的顶部有多层结构，它由腕掌侧韧带组成，韧带向远端延续为小鱼际肌筋膜，在近端和前臂筋膜相延续，在桡侧和掌腱膜相延续，在韧带表面，覆盖有掌短肌;管的尺侧壁由豌豆骨和小指展肌的腱性起点构成;管的桡侧壁则由被覆有腕横韧带的钩骨钩和联系掌短肌筋膜与小鱼际肌筋膜之间的筋膜组织组成。在远端的出口处，可有从钩骨钩的顶部发出的腱弓样结构向尺侧和近侧跨行至豌豆骨，并加入到小鱼际肌的腱性起点中。Dellon和Mackinnon解剖研究发现该腱弓样结构在尸体标本上的发生率为40%。黄铭禅等［7］认为，腕尺管顶为掌筋膜和掌短肌，底为屈肌支持带和豆钩韧带，内侧壁为豌豆骨和尺侧腕屈肌肌腱止部，是个三角形骨纤维管道。

2.2 尺神经在腕尺管以远的分支及走行 Gross等［8］将尺管分为3区。第1区:尺神经分支前的部分，受压后表现为尺神经主干的损伤，既有运动障碍，又有感觉障碍;第2区:尺神经在管内走行的部位，受压后表现为单纯的运动障碍而无感觉异常;第3区:尺神经在管以远走行的部分，神经受压后表现为感觉障碍而运动功能正常。

张凤兰等［9］对尺神经深支在该处的走行做了详细的研究，依据尺神经深支的走行该神经可分为:豆钩管段、小鱼际肌段、掌中段和终末段。豆钩管段:尺神经深支的起始有3种情况:①从豌豆骨上缘起自尺神经;②从豌豆骨外侧缘起始;③从豌豆骨下缘起始。起始后，于豌豆骨的外侧缘，豆钩韧带的浅面，钩状骨钩的内侧缘，于豆钩韧带的前缘处向内向下入小鱼际肌腱弓后，称之为小鱼际肌段。掌中段:尺神经深支从小鱼际肌外缘穿出入手掌深部，称之为掌中段。尺神经深支在手掌深部与掌深弓存在着伴行关系，但伴行存在着交叉。终末段:是尺神经深支在手掌深部的终末支。丁健等［10］认为尺神经在 Guyon管内分支，而后尺神经浅支在小鱼际肌腱弓浅面穿出Guyon管，走行于小鱼际肌表面;深支在小鱼际肌腱弓深面穿出Guyon管，进入小鱼际肌群浅深两层之间，而后继续向深部、向桡侧走行进入小指对掌肌浅、深两头和钩骨钩之间的间隙。他们把浅头腱性起点近侧缘形成的锐利腱弓样结构称为小指对掌肌腱弓(其存在率为100%)。称小指对掌浅深两头腱性起点和钩骨钩之间的间隙为小指对掌肌间隙，该间隙的顶为小指对掌肌浅头腱性起点，底为小指对掌肌的深头腱性起点 ，桡侧壁为钩骨钩。而小鱼际肌支均自尺神经深支尺侧发出。

2.3 尺神经卡压的原因 有文献报道病因有尺动脉疾病、腕骨骨折(多见于豌豆骨和钩骨钩骨折)、掌骨骨折(第4、5掌骨骨折)、异位肌肉、类风湿性关节炎以及增厚的腕掌侧韧带、脂肪瘤、腕掌关节脱位、腱鞘巨细胞瘤、尺神经深支的解剖变异、桡尺远侧关节脱位以及腕部的烧伤等。Khoo将常见的原因分为肿块(特别是腱鞘囊肿)、解剖变异、创伤(包括急性和慢性)和血管疾病4大类。

2.4 腕尺管综合征的临床表现 根据Gross等［8］的尺管分区法，可归纳为以下几种表现:第1区受压后表现为尺神经主干的损伤，既有运动障碍，又有感觉障碍;第2区受压后表现为单纯的运动障碍而无感觉异常，如果压迫发生在小鱼际肌支发出后的部位，则表现为除小鱼际以外的手内在肌的运动障碍;第3区受压后表现为感觉障碍而运动功能正常。

2.5 诊断 与上肢其它神经卡压综合征相比，本病较少见，因此诊断的关键之一是临床医生对本病的认识。手部运动和感觉功能的检查，对于明确诊断和定位是必须的。该病的主要诊断依据有:患手无力，欠灵活 ，尺侧两个半手指麻木，腕尺侧疼痛不适;手内在肌(骨间肌和/或拇收肌和/或小鱼际肌)萎缩，第4、5掌指关节爪形手畸形 ;夹纸试验(+)，Froment征(+)，Tinel征(+)。对于症状轻微的病例，临床常易误诊，且传统的检测方法可能探测不到异常。目前，国外众多学者采用了更为敏感的电生理诊断方法以提高腕管综合征的诊断率。电生理检测在腕管综合征中起着重要的辅助诊断、鉴别诊断及疾病的分期作用。肌电图检查有助于本病的确诊和定位。可能存在神经的解剖变异时，应用诊断性封闭有助于确诊。其它辅助检查有手部的X线检查，应摄腕部正、侧位片和腕管片，以明确钩骨钩有无病变。另外，超声检查和MRI检查，有助于明确Guyon管内是否存在腱鞘囊肿［4］。需要和本病相鉴别的疾病有:肘管综合征、胸廓出口综合征、颈椎病、腕管综合征、运动神经元、双卡压综合征。

2.6 治疗 药物治疗:①感觉功能障碍的早期病例，可在去除外界致病诱因的前提下予保守治疗。方法:患侧腕尺管注射强的松龙，每周Ⅺ次，连续4～6周，同时配合神经营养药物治疗［11］。保守治疗不能缓解出神经的卡压则需手术治疗，手术指征为:①小鱼际萎缩()以上，感觉消失者;②病程在两年以上者;③经1～2次保守治疗无效者;④肌电图示潜伏期消失，病情达不到以上标准而患者强烈要求手术者也应予以考虑［1］。还可充分运用中医药、针灸、推拿、腕管减压手术及内窥镜恢复其功能［12］。②手术治疗 手术目的在于解除压迫，常行韧带减压、神经松解、异常组织切除术。打开了腕尺管后，分别确定尺神经的深支和浅支，病予以彻底松解。如果存在肿块、移位肌肉或突出的骨赘，在应予以切除［1］。传统的减压手术后，部分患者会握力下降［13，14］。随着关节镜的推广应用，国内外已有不少在关节镜下作腕管松解的报告，但手术切口不尽相同。如小单切口，小双切口等。关节镜手术的优点是创伤小，手术时间短，术后无瘢痕，康复快。缺点是在荧光屏上神经和肌腱的反差不明显，无经验的医生对其识别有困难，有误伤神经的报道［15，16］。

3 钩骨－掌骨关节损伤

钩骨－掌骨关节损伤:指第4和(或)第5掌骨基底脱位伴/不伴骨折，以及钩骨骨折或钩骨－掌骨关节背侧韧带损伤。损伤机制:拳击硬物是最主要的致伤原因，腕背伸手掌尺侧着地摔倒也是主要的致伤原因。

3.1 解剖 钩骨掌腕关节面呈近似长方形，中间偏桡侧有一掌背方向的微嵴，为整个关节中央部的最高点，将关节面分成左右两部分，桡侧关节面与第4掌骨底构成第4腕掌关节，尺侧关节面与第5掌骨底构成第5腕掌关节，钩骨第5掌腕关节面呈类椭圆形，中央凹陷，钩骨第5掌腕关节面尺桡径短，掌背径长。各近节指骨底关节面形态近似，也均为类椭圆形，中央凹陷，大小无明显差异，但近节指骨基底关节面尺桡径长，掌背径短［17］。

3.2 钩骨－掌骨关节损伤分型［18］根据钩骨的损伤情况先分为四型，再根据掌骨基底脱位伴/不伴骨折分为两个亚型。腕掌关节韧带损伤，钩骨无骨折，第4和(或)第5掌骨基底脱位或半脱位为Ⅰa型，同时伴骨折为Ⅰb型;钩骨背侧撕脱性骨折，第4和(或)第5掌骨基底脱位或半脱位为Ⅱa型，同时伴骨折为Ⅱb型;钩骨背侧粉碎性骨折，第4和(或)第5掌骨基底脱位或半脱位为Ⅲa型，同时伴骨折为Ⅲb型;钩骨冠状面劈裂骨折，第4和(或)第5掌骨基底脱位或半脱位为Ⅳa型，同时伴骨折为Ⅳb型。

3.3 X线诊断 诊断第4、5腕掌关节骨折背侧脱位主要依靠放射学检查，其中X线平片最常用。Bora［19］认为正位透照第五掌骨基底和钩骨会有部分重叠，而30°前后斜位则可清楚显示掌骨和钩骨关节面。Cain［20］认为45°前后斜位有助于显示第4、5腕掌关节的损伤，评估第5腕掌关节背侧的损伤在可用15°后前斜位投照。Niechajev［4］以腕中立位为基准，分别做旋前30°、60°和旋后30°、60°四种斜位投照，发现旋前和旋后30°斜位片由于掌骨基底骨影重叠多，对诊断帮助不大，旋前60°斜位可清楚显示第5掌骨基底，而旋后60°更佳。多数学者同意这一观点［21～23］。Fisher［24］系统阐述了用 X 线平片诊断第 4、5 腕掌关节骨折脱位的方法。认为腕掌关节标准后前正位片上有以下特征:①平行性:两关节面投影平行;②M线:腕掌关节面投影可构成两条平行的M线;③匀称性:关节间隙宽窄一致，约1～2mm，关节宽度变化提示有损伤存在;④中立位时，腕掌关节无骨影重叠，出现重叠时提示有脱位或半脱位;⑤清晰的关节线，中立位时腕掌关节面投影为清晰的高密度线，关节倾斜或有成角时该线模糊。Chnell［25］提倡用掌骨斜线来评估腕掌关节脱位或半脱位;取腕关节后前正位或斜位片。做第3、4、5掌骨头关节面切线，即掌骨斜线，第5掌骨或腕掌关节骨折脱位时，第5掌骨头不能与该线相交。使用腕关节后前正位及斜位投照，多可作出正确诊断，通过后前正位、30°前后斜位及侧位摄影，多可准确评估第4、5腕掌关节损伤的范围和程度，诊断不清者常需做CT检查［21，25 ～27］。

3.4 钩骨－掌骨关节损伤的治疗原则［18］Ⅰa型相对稳定，可采用闭合复位外固定或经皮克氏针内固定治疗，但需密切随访。Ⅱa型和Ⅲa型如果钩骨背侧缘骨折累及关节面不多，也相对稳定，既往多主张闭合复位，但X线片所示骨块常较实际小，闭合复位后轻轻屈曲第4或第5掌骨，容易再次脱位，故以手术治疗为宜。Ⅳ型为不稳定骨折，宜手术治疗。掌骨基底关节内骨折(即所有B型损伤)，无论是否伴钩骨骨折，均应行切开复位内固定术。另外，伤期超过3周的陈旧损伤，亦应行切开复位内固定。

4 钩骨钩长期磨损致屈指肌腱断裂

钩骨钩长期磨损致屈指肌腱断裂的发生率并不高，钩骨的桡侧即为腕管，钩骨钩是腕管尺侧壁的主要组成部分。钩的内侧面为小指短屈肌及小指对掌肌的附着部，小指、环指屈指肌腱紧邻钩骨钩而通过腕管。如果钩骨钩粗糙，变尖，或腕部长期重复尺偏活动者，就可能导致环指、小指屈指肌腱长期在钩骨钩上磨损断裂。

4.1 临床表现及诊断 患者可单一出现或同时出现以下症状:无明显诱因出现一侧手小指和(或)环指不能屈曲;感觉腕部酸胀;发现腕掌侧局部隆起。查体:均有小指和(或)环指不能屈曲;有时可有前臂尺侧屈肌肌腹稍萎缩;拇指与环指、小指对掌不能，拇指与食指、中指对掌功能尚可 ，中指、环指、小指之间夹纸力量稍减弱。B超检查腕部会显示局部低回声区;肌电图检查可有尺神经腕部肿块以下部分卡压。X线平片检查很难发现骨质的变化。

4.2 治疗 以手术治疗为主，凿去部分钩骨钩，将尖端磨平，骨蜡封闭骨创面，并要找到环指、小指深浅屈肌腱远端，修整断端。术后手休息位石膏托外固定［28］。

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