任井斌

(山东省苍山县人民医院骨二科 山东苍山 277700)

膝关节内侧副韧带(medial collateral ligaments，MCL)是膝关节内侧的主要稳定结构，在膝关节韧带损伤中约占46%，膝MCL损伤后，对关节的限制作用遭到破坏，如未能修复或修复不当，就会使其在被拉长的状态下愈合，造成膝关节内侧松弛或不稳定，远期还可继发骨性关节炎 。我院2007年10月～2011年10月应用美国DePuy M itek公司带线锚钉修复MCL止点损伤患者38例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例，男22例，女16例;年龄17～61岁，平均28岁。左膝关节10例，右膝关节28例。交通事故27例，运动伤11例。受伤至手术时间1～14d。本组按损伤分度标准［1］，均为Ⅲ 度。其中股骨内上髁附着点断裂30例，胫骨内髁附着点断裂8例。本组中不含附着点断裂合并韧带中部断裂的病例。本组合并前交叉韧带损伤4例，合并前后交叉韧带损伤1例，合并后交叉韧带损伤1例，合并半月板损伤4例。所有患者术前均行膝关节X线片及MRI检查。

1.2 治疗方法 所有病例均采用手术治疗，硬膜外麻醉，手术在止血带下完成。切口自内收肌结节上2cm开始向下经内收肌结节，沿胫骨前内侧向远端延伸至关节线下5cm处。切开皮肤、皮下，逐层暴露侧副韧带，术中寻找韧带出血点并结合直视下内侧应力试验，明确韧带断裂及关节囊损伤部位。关节囊损伤直接用肠线缝合。副韧带断端多为马尾状，将断端修齐，并用锚钉固定，锚钉由美国DePuy M itek公司提供。将韧带附着骨面小心“鱼鳞状”打毛，并有新鲜渗血。用骨锚所配钻头以45°角于骨面钻入20mm。用手动操作柄将骨锚(DupuyMitek直径5.0mm)顶入钻孔，骨锚体部2个倒钉在骨皮质深面展开，拔出连接柄。利用骨锚上面的Ethibond双针缝线用钉尾的编织线编织韧带断端并收紧或用针修补韧带(“8”字缝合或改良Kessler缝合)，再次行直视下外翻应力试验，检查韧带修补后的牢固程度。冲洗后逐层关闭切口，术后局部加压包扎，下肢管型石膏固定，切口处开窗换药。术后鼓励患者早期股四头肌等长收缩，6周后去除石膏固定行膝关节屈伸功能锻炼，2周后下地行走，逐步负重。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间3～21个月，平均10个月。术后患膝关节活动稳定有力，无膝关节感染、粘连、僵硬等，膝关节侧方应力试验阴性。采用Lysholm评分法评价临床疗效［2］。膝关节功能达正常33例，接近正常5例。

3 讨论

膝关节内侧副韧带全部呈扁宽三角形，其基底部向前，称前纵部，随关节位置的不同而有所改变。当膝关节完全屈伸时前纵束紧张，后上下斜束松弛;当膝关节在半屈曲位时则韧带3个部分均松弛;当膝关节完全伸直时韧带全部紧张。因此，当膝关节完全伸直或完全屈伸时内侧副韧带不易损伤，而在半屈曲位时易损伤。MCL具有防止外翻，限制胫骨外旋，辅助限制胫骨前移，限制内侧半月板活动等作用，尤其在韧带紧张时通过神经反射作用可使膝关节周围肌群收缩，从而加强膝关节的稳定性。膝内侧副韧带损伤的临床表现:膝内侧副韧带损伤后，膝关节主动、被动运动时不能伸直或屈曲，损伤部位可出现肿胀、皮下淤血、膝内侧部明显压痛。小腿外展时其痛加重，若韧带断裂，在关节间隙可以触及韧带中部凹陷处及两端之结节，外翻应力实验阳性。若合并半月板损伤，膝还出现交锁痛。如合并半月板、前交叉韧带和胫骨髁间隆起撕脱骨损伤，则为膝部的严重损伤，称为“膝关节损伤三联症”［3］。晚期出现膝关节不稳定、积液、交锁及股四头肌萎缩等现象，膝关节内侧挤压试验阳性。MCL损伤程度按照MRI检查可分为Ⅲ度，Ⅰ度:皮下水肿;Ⅱ度:韧带撕裂;Ⅲ度:韧带连续性中断。Ⅰ、Ⅱ 度单纯韧带损伤可予以保守治疗，而对于Ⅲ度损伤的治疗颇有争议。国内多数学者认为应早期手术治疗，治疗关键是早期判断损伤程度，及早手术，早期功能锻炼［4］。MCL股骨端损伤较胫骨端损伤常见，因局部软组织丰富，一般愈合较好。

该手术切口小、创伤小、操作简单，固定点在韧带附着的原位，直接暴露韧带断端与骨面，可以较快完成韧带与骨之间的连接，缝合固定牢靠;也可根据韧带断端所剩部分的长短决定固定点，但尽量不要改变韧带原有的力线方向，保持正常的膝关节内侧生物力学环境。尾部编织线的弹性模量更接近韧带;锚钉编织固定内侧副韧带安全可靠，可于早期替代韧带的功能。另外，该方法无须将肌肉移位替代，更接近于正常的膝关节内侧力学环境，对膝关节的干扰更小。我们认为锚钉固定治疗内侧副韧带附着点损伤疗效满意，在临床上较其他治疗方法更具优势。

［1］石仕元，曹国平，郑 琦.半腱肌等长重建膝关节后外侧复合体［J］.中华骨科杂志，2006，26(8):525

［2］诸 力，杨贺杰，韩 勇，等.锚钉固定治疗膝关节内侧副韧带附着点撕裂［J］.中国骨伤，2009，22(3):179

［3］Bartel DL，Marshal JL，Schieck RA ，et al:Surgical repositioning of the medial collateral ligament.An anatom ical and mechanical analysis［J］.J Bone Joint Surg Am 1977，59(1):107

［4］刘德全，冯 华，洪 雷，等.急性膝关节多发韧带损伤的早期治疗［J］.中华骨科杂志，2003，23:719