张小勇，赵 慧，刘丹彤，吴 舒，李 涛，陶晓华

(北京中医药大学，北京 100029)

《伤寒论》[1]确立了中医辨证论治体系的基本框架，是我国第一部理法方药完备、理论联系实际的临床著作，被称为“启万世之法程，诚医门之圣书”[2]。笔者在学习和研究《伤寒论》的过程中，体会到仲景对毒性药物的运用极其讲究，在毒性药物的炮制、配伍、剂量、剂型、煎法、服法、调护及禁忌等多个方面均有独到之处。本文拟对《伤寒论》中毒性药物的调护加以归纳、分析，探讨仲景运用毒性药物的规律和特点，进一步指导临床用药，提高疗效。

1 《伤寒论》中的毒性药物

本草类专著将毒性作为药性提出，最早见于《神农本草经》，其序中曰：“药有酸咸甘苦辛五味,又有寒热温凉四气及有毒无毒……。”[3]明确指出，有毒无毒与四气、五味一样，属药性之一。《伤寒论》全书载方113首,含有毒性药物者59方，占总数的52.2%，共用药物84味，其中毒性药物16味，占总数的19.1%。其毒性药物分别为大戟、巴豆、水蛭、半夏、瓜蒂、甘遂、杏仁、芒硝、附子、芫花、虻虫、商陆、蜀椒、蜀漆、吴茱萸、铅丹。[4]其中附子使用的频率最高，达19方，其次是半夏17方，杏仁9方,芒硝6方，甘遂、吴茱萸、蜀漆、水蛭、虻虫各2方,余皆1方。[5]进一步正确认识仲景对毒性药物的运用，让毒性药物服务于临床，确保临床用药安全，具有重要的意义。

2 《伤寒论》中的服药方法

《伤寒论》中各方药多因剂型、药物用量、药物毒性、病情缓急、病势轻重、治法原理的不同，在服用方法上也多有不同，主要体现在服药次数、服药剂量、服药时间和服药温度4个方面。《伤寒论》中对于服药次数有一定的讲究，有日服、日再服、日3服、分温再服、分温3服、分5、6次服、更服等不同的情况，完全是按照病人的反应来决定服药的,这样才能使药物发挥好的效果。[6]多数方药为每日2、3服，2服者多早晚分服,3服者多取早午晚3次服用，这与现今的服药次数基本一致。《伤寒论》中汤剂的最常规服法是温服1升，但仲景用药从不会拘泥一法，多数方药的服用剂量是可以灵活变化的。为使药效得到最大发挥又不致过用伤正，张仲景小心谨慎地采取试探性给药方法，如服药后没有明显效果，则逐渐增加服药剂量。服药时间间隔越短,越可以使药物持久发挥疗效。多数药方采用每日早晚2次服或是早中晚3次分服的方式，有些方药则对服药时间有特殊要求,如昼夜连服等等。根据方药的作用和特点，应选择寒温不同的服药温度。《伤寒论》中除少数方药后没有明确要求外，多数都要求温服。此外，另有要求“适寒温”“小冷服”的方药。

3 《伤寒论》中毒性药物的服法运用

3.1 服药次数 对于毒性药物来说，服药次数直接关系到病患摄入的毒性药物成分在体内累积药量。因此，服药次数要根据重要的毒性大小以及所治病症的不同而有所变化。

3.1.1 频服 频服是指少量多次服用药物。含有毒性药物的方药采用频服的方法多是因为药物毒性小，而病势较重，需要连续服药以达药效。如麻黄连绍赤小豆汤中杏仁的毒性相对缓而弱，因此在治湿热发黄兼表证时“煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。”以使药效持续作用，药力更强。治疗血虚寒厥，内有陈寒痼冷的当归四逆加吴茱萸生姜汤则“去渣，温分五服”。苦酒汤治疗咽痛，病位偏上，“少少含咽之”意在是药物作用于局部，设法延长药物作用于咽部的时间，使药物的功效得以充分发挥。

3.1.2 顿服 顿服是指一次性服完1剂药，其特点是药量大，往往用于病势较急或者较重，能够迅速发挥药效。大陷胸丸虽含杏仁略有小毒，但主治病证为病势较重且病位偏上的水热互结证，当急投之，以破邪安正，方后附“煮取一升，温顿服之。”瓜蒂散“温顿服之”，涌吐出胸中痰涎实邪，实邪得祛，胸阳畅达，气机通利。干姜附子汤“顿服”，用于急救回阳。

3.1.3 昼夜不同次服 黄连汤中用半夏半斤，用量如此之大,当谨慎服用，避免中毒。张仲景明“昼而正气充，夜而邪气盛”的道理，独具匠心的运用了“昼三夜二”的服用方法。不仅使药效得到保障，也避免过用毒性而伤正助邪。同时，黄芩加半夏生姜汤“日再服夜一服”也含有相同之意。

服用毒性药物时需小心谨慎，但不可拘泥于以上服用次数，应结合病患实际情况进行调整，灵活运用。如大青龙汤“一汗出者，停后服”，大陷胸汤方“得快利，止后服”，牡蛎泽泻散方“小便利，止后服”，抵当丸方“啐时当下血，若不下者，更服”等等，皆为张仲景在观察病人病情变化之后灵活调整服用次数的经验总结。强调药物之用，应中病即止，不必尽剂，尤其毒性药物，更不可妄自使用，损伤正气。

3.2 服药剂量 在临床实践中，毒性药物的有效剂量往往与其中毒剂量十分相近。在服用含有毒性药物的方药时，服药剂量须认真考量。服药剂量小则药效不能得到发挥，服药剂量大则可造成中毒。同时，由于个人体质强弱、对药物的耐受程度各异，为了将药效充分发挥又不致中毒，在临床上应用毒性药物时，就必须采用“因人而异，小量渐加”的原则，充分分析各种可能导致中毒的因素，调整服药剂量。

3.2.1 个人体质因素导致剂量差异 张仲景在用三物小白散方时，方中用巴豆一分,熬黑去毒后，研磨以白饮和服，在服法上指出“强人半钱，羸者减之”的服药剂量原则，其意即是要根据病人的体质特点合理服用含毒性药物，充分体现了张仲景“因人而异，辨证论治”的理论科学性。类似还有十枣汤方，方中重用甘遂、大戟2味毒性药物,因此，张仲景在此方的服用剂量中强调“强人服一钱匕，羸人服半钱。”可见仲景十分注重根据个人体质因素来考量服用药物的剂量。

3.2.2 小剂量试用，逐步加量 在附子甘草汤后所附服法为“温服一升,日三服。初服得微汗则解，能食，汗止复烦者，将服五合。恐一升多者，宜服六七合为始”；十枣汤“若下后，病不除，明日更服加半钱”，实是张仲景恐发生中毒反应，因此试探性的予以少量汤剂，看是否达到药效，在逐渐加量。类似方药还有麻子仁丸方“日三服，渐加，以知为度”，乌梅丸“服十丸……稍加至二十丸。”苦酒汤方“少少含咽之。不瘥，更作三剂。”柴胡加芒硝汤方“分温再服，不解更作。”半夏散及汤方“少少咽之”，均体现了服用毒性药物时宜从小量逐渐增大之原则。

3.3 服药时间 常规服药法一般是2次早晚分服或3次早中晚分服，但对于含有毒性药物的方药来说，由于机体对药物的毒性反应具有昼夜耐受性，仍有一些特殊的严格规定。如十枣汤虽含有甘遂、大戟等毒性药物，仍须“温服之，平旦服。”一则甘遂、大戟的毒效同时也是其药效，为快速而彻底地逐出水邪和瘀血，要在空腹时服用，加快药物成分吸收；二则可以减少对胃壁的刺激，避免产生不良反应。乌梅丸“先食饮服十丸，日三服”，也是为了在蛔病发作之前就服用药物控制发作，以达到最大药效。桃核承气汤“先其食温服”以使药力直达病所，药效则更加直接。

3.4 服药温度 多数药物“分温再服”即可，防止脾胃正气受损，病情不易恢复。半夏汤服药温度需要“小冷服”，一来半夏汤是治疗热性咽痛的方药，服用热药可能会使咽部更加损伤，李东垣《用药心法》云：“若太热即破人咽喉，务在用意”。二来半夏、桂枝皆为温燥之药，冷服则可引药达所，防止寒病客药。

张仲景在使用毒性药物的服法时综合考量了病人的体质、病情、病势等综合因素，在防止中毒的基础之上，充分利用毒性药物中的有效成分，使药效得到最大的发挥。在临床实践中，讲究毒性药物的服法，灵活运用各种减毒增效的方法，将会使得毒性药物在疾病的治疗过程中发挥更大作用。

[1]熊曼琪.伤寒学[M].北京:中国中医药出版社,2003.

[2]清·吴谦.医宗金鉴[M].北京:中医古籍出版社,1995:86.

[3]曹元宇.本草经[M].上海:上海科学技术出版社,1987.

[4]胡小玲.《伤寒论》药物的毒性问题研究[D].北京:北京中医药大学,2006:1-89.

[5]王绪前.《伤寒论》运用毒药浅析[J].国医论坛，1995,10(1):6-7.

[6]陈利平，王发渭，刘萍.《伤寒论》之药物煎服法[J].中华中医药学刊,2009,27(6):1327-1329.