王俊文，李 迅，赵英凯，崔 蒙*

(1.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700;2.北京中医药大学循证医学中心，北京 100029)

循证医学产生以来，在世界范围内产生了广泛的影响，循证医学“医疗行为要以证据为基础”的理念，对传统中医药发展提出了新的要求。然而现有的关于中医药有效性的系统综述产生了许多“没有有效的证据”这类结果,让人们感到无所适从[1-2]。2008年5月发布的《英国卫生署联合立法工作组就立法管理针灸、草药、中医及其它传统医学体系从业者问题给卫生部长的报告》[1]认为,对于中医药来说，由随机对照试验等临床试验产生的“证据”，只是大量证据中的冰山一角，冰山的主体，还在于古今存留下来的大量的医案，即个案报道。可见，将大量个案转化成循证医学时代认可的证据，其意义会超越治疗本身，对于中医药在海外的传播以及立法管理也有促进作用。

1 循证医学对于个案报道研究和利用现状

为了更好的挖掘中医个案的循证医学使用价值，本研究对所有个案报道相关的循证医学研究进行了调查和归纳，不论中医或西医。发现，对于个案，循证医学也提倡在系统的检索和提取，并进行文献计量学归纳和整理以及方法学评估的基础上，探寻这些罕见典型临床事件的规律，科研缺口，为临床和科研提供循证的参考和信息。以下为几种常见的对个案报道信息的使用和综合：

1.1 个案报道并文献复习 在临床实践中遇到典型或者罕见病案，进行个案报道的同时，对文献进行检索和复习，写成类似传统综述的文章，抽提临床信息，提出观点，为临床实践和科研提供线索，如“中枢神经系统肠源性囊肿(个案报道并文献复习)”[3]。

1.2 流行病学统计 即对某一人群危害重大疾病(如传染病)案例报告进行流行病学统计，从而对人群中该疾病进行控制和检测。由于这种研究要求全面性，流行病学调查一般基于个案调查，如“1999-2004年巴马县新生儿破伤风流行病学分析”[4]。

1.3 对不良反应个案报道的系统性综述 如“复方青黛丸不良反应的系统性综述”[5],需要系统性地检索某一时期相关杂志，对报告某种药物不良反应的个案报道进行纳入提取和整理，以观察和评价药物可能存在的不良反应机制，为临床和科研提供参考，引起人们对药物安全使用的重视。

这种方法也被用来对疫苗接种所致不良反应个案报道文献进行系统综述[6]。通过系统综述对某种疫苗不良反应的原因，发生时间和治疗措施等进行检索和整理，寻找规律，从而为探索降低不良反应以及有效防范的措施提供参考。此外，不良反应的个案报道还被作为一部分文献来源，加入到对不同类型的临床报告进行的系统综述中。如“双黄连注射剂不良反应文献的系统评价”[7],对不同研究类型的临床报告进行检索和分析，包括对照临床试验、病例系列研究等，同时也可以包括个案报道。

2 基于循证医学思想，深度挖掘中医个案价值的方法探讨

与临床病例高度相似的个案文献，在一定意义上可以说是中医临床过程中最为宝贵的直接证据。由于循证医学强调临床医生经验、临床证据及患者具体情况相结合，我们可以从这3方面来探讨挖掘中医个案价值的方法，即通过阅读个案增加临床医生的经验，通过复诊个案疗效判断发掘疗效确切的临床证据，通过中医个案相似性计算将中医药有效性证据和患者的具体情况想结合。

2.1 中医个案对提高临床医生经验的贡献 之前，中医界对个案的研究主要使用的方法是个人领悟法，即作者通过对个案的阅读和思考，从不同的角度阐述研读个案的体会和领悟[8]。这类文章在个案研究文献中占有较大比例，大约在75%以上，且大多采取的是一些辨证思维的方法。

当分析范围较广泛时,也采用计算机建立数据库，然后进行统计分析的方法[9]。它能快速从海量数据中提取隐含在其中的、人们事先不知道、但是又潜在有用的信息和知识，可以为大样本的个案数据整理研究提供帮助。通过引进这种新的研究方法,中医文献(包括中医个案)研究工作的水平、中医药文献利用的效率、中医药知识发现的效率极大提高。

无论是个人领悟，还是通过数据挖掘的方法，来发现中医个案中的诊疗知识、用药规律等，均丰富了临床医生的经验，成为中医药知识体系的一部分。

2.2 中医个案的相似性计算 个案的相似性研究是指用文本相似度比较的方法，从古今个案中挑选出高度相似的个案，这使得从海量个案中寻找适合当前病人病情的可借鉴证据成为可能。

中医临床医生无需再翻阅古今医籍，检索很多数据库，只需通过个案相似度计算，便可以快速获取他人对同类病例的处理经验，借鉴疗效肯定的处置方案，最大程度地减小疗效的不确定性。

2.3 中医复诊个案疗效判断数学模型的建立 用相似度计算的方法对中医个案加以利用，有一个前提，即所借鉴的个案，必须是疗效肯定的个案。中医的疗效该如何判定，这是一个尚有争议的问题。中国中医科学院临床基础所在这方面进行过大量的研究，如何客观地评价中医药的疗效，是目前普遍关注度的问题。谢雁鸣[10]认为“由于中医诊治疾病是动态的、有时相的，因此在中医药的临床疗效评价方法学的研究中，用纵向数据分析方法能够客观地评价中医药的疗效”。

笔者认为，根据纵向数据分析的思想，对中医复诊医案进行数学建模，可以客观地计算和评价中医对个案的疗效。“纵向数据分析的目的是为了识别和控制某些困素对结局的作用。又能识别因素间的相互作用对结局的影响。”[10]在当今循证医学时代，存在于大量的个案之中的中医药有效性的证据要得到国际社会的认同，还需要从多种角度进行论证和挖掘。用数学建模的方法来对中医医案的疗效进行客观评价和定量计算，是一种有益的尝试，可以搭建桥梁，促使中医个案被纳入作为循证医学认可的有效性证据体系的一部分。

[1]Pittilo,R.Michael.Report to Ministers from the Department of Health steering group on the statutory regulation of practitioners of acupuncture,herbal medicine,traditional Chinese medicine and other traditional medicine systems[J].Practised in the UK.2008(5):561.

[2]Guo R,Canter PH,Ernst E.A systematic review of randomised clinical trials of individualised herbal medicine in any indication[J].Postgrad Med J,2007,83(984):633-637.

[3]刘彬,谢京诚,单宏宽,等.中枢神经系统肠源性囊肿(个案报道并文献复习)[J].中国临床神经外科杂志,1999,4(1):3.

[4]梁家习,凌桂岩,黄丽.1999-2004年巴马县新生儿破伤风流行病学分析[J].广西预防医学,2005,11(6):384.

[5]尹端端,蒋巧莉.复方青黛丸不良反应的系统性综述[J].药物流行病学杂志,1999,8(3):156-157.

[6]汪文新,毛宗福,赵炜.接种乙型脑炎疫苗致不良反应个案报道系统评价[J].中国药师,2006,9(4):361-363.

[7]庾慧,温泽淮.双黄连注射剂不良反应文献的系统评价[J].中药新药与临床药理,2000,11(6);380-383.

[8]李园白.中医妇科常见病医案数据挖掘方法研究[D].北京:中国中医科学院,2006.

[9]张煜斌.中医个案数据挖掘技术研究[D].北京:中国中医科学院,2009.

[10]谢雁鸣.纵向数据分析方法在中医临床疗效评价中的应用浅析[J].中国中医基础医学杂志,2007,13(9):711-713.