范铁兵，杨志旭

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

《理虚元鉴》是祖国医学宝库的重要组成部分，是我国人民与疾病斗争的智慧结晶。目前《理虚元鉴》在许多疾病尤其是虚劳病的治疗中仍发挥着重要作用。鉴于其重要的现实意义，本文对其学术思想进行了探究。

1 汪绮石生平及成书简介

汪绮石生于明朝末年，其里籍、生卒年月均无从考证，人称绮石先生，是我国著名医学家，其“怜世人之病虚劳者，委命于庸医，而轻者重，重者危，深可痛伤”，于是深入研读《黄帝内经·素问》《灵枢经》，并博览诸家之书，著成虚劳辨治专著《理虚元鉴》。该书是一部专论虚劳病的医学巨著，在虚劳病的治疗中占有很高的学术地位。

汪绮石之学出入于李东垣、朱丹溪及薛己之间，他说：“东垣发脾胃一论，便为四大家之首；丹溪明滋阴一著，便为治劳症之宗；立斋究明补火，谓太阳一照，阴火自弥。斯三先生者，皆振古之高人”。其同时指出三者皆主于一偏，并不全面。若偏执李东垣以治，未免以燥剂补土，则有拂于清肃之肺金；偏执朱丹溪之治，全以苦寒降火，则有碍于中州之土化；偏执薛己补火之法，则不离苁蓉、鹿茸、肉桂、附子，则难免助其郁热。因此，他论治虚劳取三家之长，而不囿于三家之说，所谓“执两端以用中，合三部以平调”。

2 《理虚元鉴》主要内容

该书分为上下2卷，上卷主要阐述虚劳病证治理论，首论虚劳病证得脉法，次论虚劳病因病机及治法，详细辨析劳嗽、吐血、白浊、遗精、骨蒸等病证。下卷着重论述虚劳病的证治方药，载有治疗虚劳方剂22首，治疗虚劳的代表药物18种，并对药物进行了详细的辨析。

3 《理虚元鉴》学术思想

3.1 创立虚劳六因学说 汪绮石在防治虚劳病的临床实践中，深入研究虚劳病的病因，重点在于创造性的提出虚劳六因学说，完善了虚劳六因理论。虚劳的病因主要有6种,即先天之因、后天之因、痘疹及病后失理之因、外感之因、境遇之因、医药之因。

3.1.1 先天之因 受胎之初，父母或年已衰老，或病后入房，或妊娠失调,或色欲过度，这都是肾精亏虚，导致所生之子夭弱，“然其机兆，必有先现，或幼多惊风，骨软行迟；稍长读书不能出声，或作字动辄手振，或喉中痰多，或胸中气滞，或头摇目瞬，此皆先天不足之征”。

3.1.2 后天之因 每因酒色、饮食、劳倦、七情所伤。色欲伤肾，致肾不强固;思虑伤脾，致脾失健运；劳伤心神，致心神衰惫；郁怒伤肝，致肝失疏泄。“先伤其气者，气伤必及于精；先伤其精者，精伤必及于气”。临床中的种种原因均可导致精气虚损，积而成劳。

3.1.3 痘疹及病后失理之因 痘疹治疗失宜，多贻后患。凡“脾泄胃弱，腹痛气短,神瘁精亏，色白足痿，不耐劳动，不禁风寒，种种气弱阳衰之症，皆由痘失于补也；凡肺风哮喘，音哑声嘶，易至伤风咳嗽等类，种种阴亏血枯之症，皆由疹失于清也”。

3.1.4 外感之因 汪绮石有云：“伤风不醒结成痨”。若其人“阴血素亏，肺有浮火,一伤于风火，因风动则痨嗽之症作矣”，终成痨嗽。

3.1.5 境遇之因 “从来孤臣泣血，孽子坠心，远客有异乡之悲，闺妇有征人之怨,或富贵而骄佚滋甚，或贫贱而窘迫难堪。此皆能乱人情志，伤人气血”，渐而成劳。正是“七情不损，则五劳不成”。

3.1.6 医药之因 “本非痨症，反以药误而成。或病非因感冒而重用发散,或稍有停滞而妄用削伐，或并无里热而概用苦寒，或弱体侵邪，未经宣发，因其倦怠，骤患其虚，而漫用固表滋里，遂致邪热胶固，永不得解”。药不对症，医之误也，频伤正气，病情日重，积渐成劳。

3.2 虚劳的病机

3.2.1 阴虚之症统于肺 汪绮石云：“就阴虚成劳之统于肺者言之，约有数种：曰劳嗽，曰吐血，曰骨蒸，极则成尸疰”。劳嗽之证有四候，即肺有伏逆之火、膈有胶固之痰、皆畏非时之感、胸多壅塞之气，此四候以肺火伏逆为主，其余三候则相因而至。吐血之证是心火、肝木导致的疾病，其有煎厥、薄厥之分。

因此，阴虚之劳的关键是精血亏虚，虚火上炎，灼伤肺金，失于治节，进而导致劳嗽、吐血等病证，即“伏逆之火，出于阴虚阳亢，火乘金位，谓之贼邪”。

3.2.2 阳虚之症统于脾 汪绮石曰:“就阳虚成劳之统于脾者言之，约有三种：曰夺精，曰夺气，曰夺火。[1]这三夺之中夺气主于脾，夺精、夺火虽主于肾，但以中气不守为病理关键。绮石“尝见阳虚者，汗出无度；……种种不一，然皆以胃口不进饮食，及脾气不化为最危。若脾胃稍调，形肉不脱，则神气精血可以次第而相生，又何有亡阳之虞哉”。

因此，阳虚之劳的关键在于脾虚，中气不守，失于运化，精气匮乏，进而导致痿证、痹症、阳痿病证。

3.3 虚劳治疗重在强调三本二统 汪绮石在总结前人经验的基础上，结合自己的经验与实践，在《理虚元鉴》中创造性的提出了治疗虚劳的三本二统论。

“治虚三本”中强调：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。”“以先清金为主；金气少肃，即以调脾为主；金土咸调，则以补肾要其终”。但是在治脾、治肾的具体方法上，又强调治脾不可过燥，以免影响肺之清肃，治肾不可过用苦寒，以免妨碍中州脾土的运化。所以治肺要清金保肺，无犯中州之土；治脾要培土调中，不损至高之气；治金要金行清化，不觉水自流长，金水才能归于一致而互生。

“治虚二统”论指出：“治虚二统，统之于肺、脾而已。人之病，或为阳虚，或为阴虚。阳虚之久者阴亦虚，终是阳虚为本。阴虚之久者阳亦虚，终是阴虚为本。凡阳虚为本者，其治之有统，统于脾也。阴虚为本者，其治之有统，统于肺也。”前人多论“先天之本”的肾，“后天之本”的脾，鲜有论肺者，而汪绮石独详于肺，提出阳虚统于脾，阴虚统于肺的观点。并且提出“补肾水者，不如补肺以滋其源”“补命火者，不如补脾以建其中”。但这并不是表明其不重视肾，主要是针对前人治阳虚偏补于命火，治阴虚偏补于肾水。

治虚三本二统论，对虚劳的治疗指出了新的思路与方法，为完善中医虚损学说产生了深远的影响，直至今天对于虚劳病的治疗，仍有着重要的指导意义。此外对于各种慢性病的治疗也同样具有很好的指导作用。

3.4 重视虚劳预防观 《理虚元鉴》中虚劳预防观源于《内经》，并结合虚劳病的特点有所创新。虚劳预防观包含2方面的内容：一方面对虚劳强调未病先防,其在“虚症有六因”论中指出：“宜调护于未病之先，或预服补药，或节养心力。未可以其无寒无热，能饮能食，并可应接世务而恃为无惧也。”并有“虚劳当治其未成”专论，明确提出未病先防的预防观；另一方面强调既病防变，主张要注意情志、劳倦、时令、节气等以防止病情加重，并坚持治疗以防止半途而废。

对于虚劳的预防,提出了6个方面的预防措施，即六节、五季防、二护、三候、二守、三禁。如六节，是指节嗜欲以养精，节烦恼以养神，节愤怒以养肝，节辛勤以养力，节悲哀以养肺，以防情志、思虑、劳伤等因素致病。五季防，是指“春防风，又防寒；夏防暑热，又防因暑取冷而感寒；长夏防湿；秋防燥；冬防寒，又防风”，以防六淫之邪致病。二护，是指“寒从足起，风从肩俞、眉际而入。病者常护此二处，则风寒之乘于不意者少矣。”同样是为了防止六淫之邪致病。三候，是指要了解时令、节气的变化，以在节气变迁时注意防护，以预防疾病的发生。对于体虚的人最应预防的时令节气有三：“一为春初，木盛火生；一为仲夏，湿热令行；一为夏秋之交，伏火烁金。”尤当注意预防。二守，“二守者，一服药，二摄养”。三禁，“治劳三禁，一禁燥烈，二禁苦寒，三禁伐气是也”。

3.5 传世名方 《理虚元鉴》中所载方剂，用药平和，疗效确切。如归养心脾汤由人参、黄芪、白术、芡实、北五味、甘草、生地黄、酸枣仁、茯神、当归身、山药组成，主治梦遗滑精，临床有报道用于术后身体虚弱者。补元汤由生地黄、枸杞子、黄芪、白术、杜仲、牛膝、山药、茯苓、当归、甘草组成，主之肾痹，临床上有报道用于更年期综合征等疾病的治疗。

《理虚元鉴》系统完整的记载了大量的虚劳病理论，有着较高的学术价值，对于各种疾病的预防以及现代慢性病、急性病恢复期、疾病终末期的治疗养护和调理均有重要的指导意义。

[1]汪绮石.理虚元鉴[M].北京:人民卫生出版社,2007:7-8.