陈江平，王哲享，吴 宽

脊髓损伤截瘫平面进行性上升，近年来随着文献的零星报道，逐渐被认识，并引起临床医师的高度重视。我科2011年5月收治1例上升性截瘫患者，现报道如下。

临床资料

患者男性，60岁。入院前约4h不慎从3m高处坠落致伤，当即感腰背部疼痛，双下肢运动感觉丧失。查体:一般情况可，颈软无抵抗感，各方向活动可，颈肩部无压痛。胸廓挤压试验(+)。脊柱于胸腰段后凸畸形，胸背部广泛压痛，尤以T7、T12棘突压痛、叩击痛明显，胸腰部活动受限。双上肢无畸形，肌力感觉正常。躯体感觉自腹股沟以下消失。双下肢肌张力减弱，肌力0级。颈椎X线片未见异常;胸椎X线片示T7、T12椎体变扁。CT横断面示T7水平骨性椎管无狭窄;T12骨性椎管变窄。入院后予以脱水，大剂量激素冲击等治疗，于当天在全麻下急诊行T12后路开放复位半椎板减压椎弓根钉棒系统内固定术。术后第1天患者截瘫平面下降至腹股沟中点下4cm处。第2～3天截瘫平面基本维持在原平面，第4天开始截瘫平面进行性上升，至第18天双上肢出现肌力感觉下降，第19天双上肢全瘫。行颈、胸椎MRI检查示:(1)颈胸段脊髓异常信号，考虑脊髓损伤;(2)T7、T12椎体压缩骨折，T12椎体术后改变。予吸氧，激素治疗，并加大脱水剂用量，神经营养、抗感染等治疗后，病情无明显改善并出现呼吸困难，建议转ICU治疗，但患者家属拒绝治疗，签字出院。出院后当天死亡。

讨 论

上升性截瘫又称为上升性脊髓缺血损伤，见于下胸椎及胸腰段损伤，脊髓内血管栓塞致脊髓缺血坏死，并向上蔓延至中胸段或颈段，多由于根动脉损伤所致［1］。脊柱骨折脱位截瘫，可因出血、水肿截瘫平面上升1～2个节段，最后恢复到损伤平面。本例患者术后截瘫平面上升达颈髓节段，且呈进行性上升性病理改变，用出血、血肿、水肿等常规病理改变无法解释。其发生原因可能是脊髓主要血管，如根动脉及脊髓前动脉损伤，微血管循环障碍，血栓形成，组织出血水肿加重微循环的恶性循环，致血管栓塞并向上下延伸，脊髓缺血、坏死、软化，久之形成瘢痕或空洞［2］;急诊手术是二次损伤，在局部血液动力学紊乱的基础上进一步加重了动脉压的下降和静脉压的增高，使静脉血流减缓瘀滞形成血栓［3］;手术解除脊髓受压后，血液循环恢复，一方面可引发脊髓的再灌注损伤［4］，另一方面血流中的栓子使远部位的脊髓组织发生梗死。这些可能是该例术后发生截瘫平面进行性上升的主要原因。本病发生率不高，但其危害性极大，所以值得每一位临床医师重视。由此，在诊治脊柱脊髓损伤患者的过程中，我们总结以下几点经验供借鉴:(1)全面详细的询问病史、认真仔细的查体必不可少;(2)入院后全脊柱影像学检查是非常必要的;(3)对脊髓损伤程度要有明确的评估，术前对脊髓功能的转归应认真向患者及家属做好告知工作，使患者及家属理解并签字，以减少医疗纠纷的发生;(4)麻醉选择应避免椎管内给药，手术操作尽量简单，手术时间尽量缩短，补充足够血容量，保证脊髓有效的血供，防治脊髓再灌注损伤。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学［M］.3版.北京:人民军医出版社，2006:601.

［2］胥少汀.近年脊髓损伤临床处理进展［J］.中华骨科杂志，1997，17(2):74.

［3］李智钢，邓永忠，高文魁，等.胸腰段椎体骨折脱位截瘫平面进行性上升1例［J］.疑难病杂志，2009，8(4):246－247.

［4］姜建元，顾湘杰.有关脊髓缺血再灌注损伤的几个问题［J］.脊柱外科杂志，2005，3(1):57－59.