钱玉鑫，芦立轩，侯 强，江 华

近30年来发生的阿富汗战争、海湾战争、波黑战争以及伊拉克战争，敌对双方均使用了各种类型的高速高能爆炸性武器，造成巨大的人员伤亡。同期，爆炸造成的平民伤亡也呈现上升趋势。与一般的火器伤(如枪弹伤)相比，爆炸性武器伤在致伤物理因素、致伤机制、致伤特点和救治原则上均有所不同。

1 现代软组织爆炸伤的特点

爆炸是一种能量瞬间释放的现象，爆炸效应分为以下4个类型:1型爆炸伤，损伤来自于冲击波形成的超压和负压作用，作用靶器官为耳、肺、肠管等空腔脏器;2型爆炸伤，损伤来自于投射物产生的穿透性损伤;3型爆炸伤，爆炸产生的建筑物坍塌和交通工具破片，造成挤压伤、钝挫伤、骨折、创伤性截肢、开放性或者闭合性颅脑损伤;4型爆炸伤，包括烧伤、窒息以及有毒气体损伤［1－2］。爆炸性武器在爆炸瞬间产生大量高压气体、热、冲击波以及飞散的破片，形成多种致伤因素如破片伤、冲击伤、烧伤等［3］，共同对人体产生损害，造成爆炸伤如下临床特点:(1)多部位、多器官、多种组织的损伤。爆炸性武器种类繁多，致伤方式多样、部位及程度各不相同。Peleg等［4］对以色列国家创伤登记处(ITR)2000年10月1日～2002年9月30日间1 155例恐怖活动相关伤员进行分析，比较了枪弹伤与爆炸伤的不同，总结得出:爆炸伤患者损伤部位多，62%合并多部位损伤，枪弹伤为47%;并且爆炸伤患者病情严重，17．3%的爆炸伤患者创伤严重度评分(ISS)＞25分，而枪弹伤患者则为14．9%。(2)软组织缺损严重。压力波在不同密度介质中传播，产生散裂、爆聚、加速减速和压力差等多种效应，造成组织的撕裂伤、爆震伤，软组织毁损严重，深面组织裸露。近年来，自杀式炸弹袭击给爆炸伤特点带来了新变化，爆炸物内加入多种异物，导致损伤部位增多，软组织损伤程度加重，异物存留多［5］。美军对伊战伤员致伤原因进行统计，路边自制简易爆炸装置(IEDs)位列首位［6］。IEDs爆炸常穿过无防护的腋下区域造成胸部以及肢体损伤。IEDs造成四肢压榨性损伤，表现为四肢的软组织、骨、血管严重损伤，潜在致死率高。据Geiger［7］报道，下肢较上肢更容易受损，下肢受伤占61．76%，上肢占29．4%;下肢损伤范围广，肌肉与神经血管的缺损程度不一致，前者损伤明显多于后者。(3)感染复杂，处理难度大。爆炸伤软组织缺损严重，伤道周围及深面存有泥沙、碎屑、毛发等异物，加重创面污染，感染率高，病情发展迅速。多种组织严重受损后免疫反应受到抑制，容易出现感染及其他并发症［8］。现代战伤中，感染细菌谱发生了明显变化，伊战伤员中多重抗药的鲍曼不动杆菌感染呈现上升趋势，分析原因可能与药物使用以及士兵机体寄居菌群有关。Kumar等［9］统计，50%的爆炸伤创面细菌培养阳性，其中57%合并鲍曼乙酸钙不动杆菌感染。(4)肢体毁损率高，功能影响重，修复困难。爆炸伤毁损严重，软组织和骨质广泛缺损，深面以及伤区周围血管神经受损，关节、骨质、肌腱外露，严重影响功能，手术修复难度大，部分伤员最终截肢。部分伤员保肢失败的原因主要是存在其他器官损伤，并有危及生命的严重失血和败血症［6］。(5)后送不及时，延误最佳治疗时机。战争条件下伤员数量大，伤情复杂，医疗救治受限于医疗环境、仪器、人力资源等多种因素。Coupland和Samnegaard［10］统计了国际红十字医院收治的18 877位平民战伤伤员，伤后6h内送达医院的仅有2 012位伤员。转运后送的延迟导致伤员错过最佳治疗时机。伤员创面内的细菌大量繁殖，感染率增高;部分可逆损伤的组织发生缺血坏死或者炎症进展，导致损伤加重最终发生组织坏死;部分伤员未能得到及时的急救复苏治疗，最终死亡。

2 现代软组织爆炸伤的早期修复进展

爆炸伤的综合处理方案不只是早期预防，根据伤情特点针对性的治疗处理同样重要。随着身体防护以及战场后送途中初级救治水平的提高，更多士兵能在初期的致命性损伤中生存下来，而遗留严重的肢体损伤待修复。肢体高能爆炸损伤，常表现为严重而广泛的组织缺损、缺血，并发症发生及死亡率高，此类软组织缺损对整形外科医生提出了新要求［5，11］。

传统观点认为，爆炸伤损伤广泛，一次清创难以彻底，创面易感染，早期吻合血管失败率高，应在创面洁净、肉芽良好后再行手术修复。Leininger等［12］认为高能投射物可以产生空洞化和冲击效应，造成与烧伤中"瘀滞区"相类似的组织缺血区域，在初次清创时无明显异常，但伤后早期24～72h会出现进展性的栓塞和组织失活，所以初次清创时即行创面封闭是危险的。

现代观点认为，由于高效抗生素的运用，在清创彻底、创面改善的前提下，可以提前修复创面。有文献报道［13］，普通创面的早期修复有利于患者后期的恢复。爆炸伤创面损伤广泛，损伤组织和坏死组织交替存在，单纯依赖清创无法防止继发感染。创面失去皮肤的屏障作用，导致水和蛋白质丢失，细菌感染率升高，引起代谢亢进及脓毒血症;创周组织受伤后血运和抗感染能力较差，因此重建创面的生理屏障非常重要。早期关闭创面可以挽救更多可逆损伤的组织，利用“生物性清除作用”去除坏死组织和细菌，减少病原微生物增殖的培养基，防治感染，促进愈合。近年来，越来越多的战伤专家强调早期修复的重要性，并对软组织爆炸伤修复进行了研究。

通过比较伊拉克战争与越南战争的伤情特点后发现，作战人员的胸、腹及头颈部因保护装具得到了很好的保护，肢体伤则相对较重，且容易受伤［7，11］。与口腔颌面部相比，四肢和躯干的血运较差，抗感染能力和修复能力较弱，国内外学者对此进行了相关研究。Lerner等［14］对18例严重肢体战伤患者行保肢手术，5～7d后行组织瓣修复，术后患者功能恢复好。皮瓣、肌皮瓣等具有血供良好，抗感染能力强，适应证广等优点。爆炸伤组织损伤广泛，一般无法行局部皮瓣转移，需选择吻合血管的游离移植或者远位皮瓣转移。游离移植住院时间长，存在感染、栓塞及皮瓣坏死、供区继发畸形等风险，手术难度大、对医疗人员要求高，故游离移植不适合于战场环境下大批量伤员的创伤修复。远位皮瓣转移手术简单，但术后需长时间的肢体固定，容易造成关节的黏连和僵化，战伤患者常合并骨折，早期活动非常重要，所以远位皮瓣转移较少选择。皮片移植修复手术操作简单，供区畸形轻，对于患者活动的影响不明显。网状皮片富有弹性，可便于术后的肿胀;渗透性好，便于组织液引出;并且早期封闭创面，可以减少感染发生。关于软组织爆炸伤后植皮修复，部分野战外科专家认为早期植皮成活率低，主张延期植皮。但Bibi等［15］报道，2例枪弹伤患者伤后即行清创、异物取出术，第2天出现筋膜间隙综合征，减张后进行网状皮片移植，取得良好效果。

创面准备方法的改进为软组织爆炸伤植皮修复提供了条件，近年来负压辅助闭合技术(VAC)已逐渐应用于战伤创面的救治［7，9，11－12，16］，取得良好效果，拓宽了植皮修复的适应证。战伤创面损伤严重，常伴有严重污染，伤员后送距离远、时间长，VAC的特点决定其适合于此类创面的治疗，可使创面与周围战场、病室环境相隔离，有效保持创面清洁并减少创面感染，同时可进行创面的冲洗治疗。对于爆炸导致的合并肌腱、骨质外露的巨大软组织缺损患者，Helgeson等［17］联合应用VAC和Integra人工皮进行创面准备，待创面情况改善后行皮片移植修复，术后效果良好，避免了操作复杂的皮瓣移植，减少了供区畸形、皮瓣坏死等风险。Sharony等［11］对第2次以色列黎巴嫩战争伤员救治经验进行总结，强调了VAC及Ilizarov外固定系统的应用，认为VAC几乎在创面治疗的各个阶段均可使用，可以关闭多发的皮下窦道，强化组织瓣与创面周边和基底更好贴附，进行创面的准备或者覆盖皮片供区创面。

软组织爆炸伤是战场中军事人员伤亡的最常见致伤因素。因为恐怖炸弹的威胁，这些伤害在平民中出现的概率也越来越高。高速高能软组织爆炸伤修复的关键在于早期、及时、彻底的清创，切除坏死组织，充分引流，注意包扎固定，合理使用抗生素，择期修复骨质及软组织缺损，延迟伤口覆盖或关闭，术后加强康复练习以及病患教育［18］。爆炸伤致伤因素多样，伤情各异，必须对其进行深入的研究，全面认识软组织爆炸伤的损伤机制及伤情特点，这是对爆炸伤后软组织缺损进行有效救治的前提。在此基础上，临床医师积极运用外科手术，结合新的方法和技术，重建受损组织及器官，改善畸形并恢复功能。

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