郑胜平，王 昊

复杂的Pilon骨折因开放创面外露，踝关节肿胀严重且皮肤张力大，治疗困难。应用外固定架结合负压封闭引流(VSD)治疗复杂Pilon骨折获得了特殊的疗效，我科2009年1月～2010年7月应用此法治疗Pilon骨折26例，术后骨折全部愈合，创面修复完好，功能恢复满意。

临床资料

1 一般资料 男性18例，女性8例;年龄16～54岁，平均39岁。致伤原因:坠落伤9例，道路交通伤17例。按Rüedi和Allgöwer分型［1］，Ⅱ型 8例，Ⅲ型 18 例。开放性骨折 7例，闭合性骨折19例;合并腰椎骨折2例，骨盆骨折2例，股骨骨折2例，足踝损伤3例，颅脑损伤8例，其它合并伤3例。7例开放性骨折均在6～8h内手术清创，应用外固定。

2 治疗方法 胫骨骨折:采用前内侧切口，起于胫骨嵴内侧，达踝穴水平时，斜向内踝，直接切达骨膜。在C型臂X线透视下先将单边外固定架固定于胫骨前内侧，及跟骨处(入点为内踝尖部与足跟后下缘联线中点)，若跟骨骨折则可在距骨上固定，尽可能不要固定于距骨颈部，避免距骨发生坏死;将胫骨下段骨折在骨膜外解剖复位，用外固定架固定稳定，再行关节面的复位，用螺钉或克氏针固定;在足部第1跖骨基底处拧入1枚螺钉，同时用连杆将踝关节固定于90°后，并固定踝部骨折块。术后均不用石膏外固定。

开放性骨折:彻底清除坏死或污染组织及异物，VSD装置覆盖创面7～8d后，待创面感染控制、新鲜肉芽组织增生后Ⅱ期植皮或行皮瓣转移修复损伤创面。闭合性骨折:行切开复位骨折内外固定，VSD材料覆盖伤口缺损创面7～8d，Ⅱ期植皮或行皮瓣转移修复损伤创面。将VSD材料按照创面大小或略小于创面修剪后，贴敷于创面，从伤口或距创面约2～3mm正常皮肤处戳孔将VSD材料上的引流管引出。创缘周围与VSD材料边缘间断缝合。缝合VSD材料后，擦干周围皮肤，将生物透性薄膜黏贴密闭整个创面，封闭引流管时保证不漏气以便创面形成真空。

3 结果 26例随访6～18个月(平均10个月)。外固定架应用3～8个月，平均4．5个月。骨折愈合时间平均为4个月。1例因过早负重致外固定螺钉断裂重新更换后骨折愈合。骨折复位术后X线片示解剖复位19例，复位良好7例，主要为后踝复位欠佳。闭合性骨折均无皮肤坏死;7例开放性损伤有2例外伤边缘处少许坏死，经积极更换创面敷料，瘢痕愈合。1例因外伤致皮肤严重挫裂伤太重，局部皮肤坏死，行旋转皮瓣修复创伤，伤口Ⅰ期愈合。开放性骨折因创面软组织损伤大，污染严重行VSD治疗后Ⅱ期植皮及皮瓣转移修复创面。5例闭合性骨折因皮肤张力过大，减张暴露手术切口，VSD治疗后Ⅱ期行转移皮瓣及植皮修复，均获得良好的修复。

讨 论

Pilon骨折，尤其是高能量的Pilon骨折，并发症的发生率高达55%［2］。术后早期的并发症包括伤口裂开、皮肤坏死、表浅或深部感染等。这些并发症主要由局部张力太高、切口选择不当及引流不充分引起。

踝关节创伤后早期软组织肿胀，抵抗力差，此时行切开复位内固定易发生感染及皮肤坏死等并发症。软组织损伤的修复是血运重建、骨折愈合和防止骨髓炎、骨不连的基本条件和保证。软组织缺损大、组织挫伤严重，坏死组织难以自行修复，清创难以彻底清除污染和坏死组织，Ⅰ期软组织修复十分困难。术后感染和骨筋膜间室综合征发生率很高，以往在清创后敞开伤口充分引流，冲洗换药等方法处理，这样组织暴露时间长，创面、创腔引流不畅，易并发创面感染和骨髓炎，软组织损伤修复周期长，骨折断端血运差，增加骨不连和骨延迟愈合等并发症，同时增加病人的痛苦和经济负担。

VSD治疗能够有效促进感染创面细菌清除及创面愈合，和以下因素有关［3］:(1)VSD通过机械性引流作用，可以减轻创面坏死组织及分泌物与代谢产物对组织细胞的损伤作用，又使创面保持清洁，形成不利于细菌生长的创面环境;(2)负压治疗后创面血液循环得以明显改善，有利于巨噬细胞及中性白细胞发挥其杀菌与吞噬功能。许多研究证实，局部组织缺血、缺氧与创面感染互为因果，感染可以引起组织缺血、缺氧，进而抑制免疫细胞的吞噬与杀灭细菌功能［4］，加之细菌产生的毒素对免疫细胞的损伤，使免疫细胞功能进一步抑制，导致细菌繁殖加快，感染加重。因此，VSD后创面局部环境及血液循环的改善，使免疫细胞功能得到充分发挥，必然有利于清除创面细菌，加速创面愈合。

［1］ Ruedi TP，Allgower M．The operative treatment of intra-articular fracture of the lower end of the tibia［J］．ClinOrthop，1979，(138):105-110．

［2］ Teeny SM，Wiss DA．Openreductionand internal fixation of tibial plafond fractures．Variables contributing to poor results and complications［J］．ClinOrthop Relat Res，1993，(292):108-117．

［3］ Banwell PE，Teot L．Topical negative pressure(TNP):the evolution of a novel wound therapy［J］．J Wound Care，2003，12(1):22-28．