陈春光

由于抗生素的不合理利用、机体抵抗力下降等因素，霉菌性鼻窦炎逐年呈上升趋势。在创伤性治疗方面有传统的手术治疗和鼻内窥镜的微创治疗，传统的手术治疗方法多采用Caldwell-Luc手术，其手术创伤大、局部引流不畅，常导致术后疗效差，而鼻窦内窥镜手术具有微创性和随访治疗方便的优点，对于鼻功能的恢复可能更为有利[1]。笔者对采用鼻窦内窥镜治疗20例霉菌性鼻窦炎患者的方法及效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次的研究对象选择于2009年1月～2010年1月来我院进行治疗的20例霉菌性鼻窦炎患者，其中有女12例，男8例，年龄15～60岁，平均（41.2±1.6）岁；病程7天～5年。其中有9例患者长期口服抗生素，5例患者有糖尿病病史。主要临床症状有鼻塞、流脓涕、头晕头痛，其中涕中带血5例，单侧面部及眼眶周围按压疼痛6例，伴面部疼痛及肿胀3例。临床检查：鼻道脓血性分泌物5例，中鼻甲黏膜充血、糜烂10例，鼻息肉5例，中鼻甲肥大6例，鼻中隔偏曲10例，鼻腔可见干酪样物或豆渣样团块4例。CT发现病变窦腔黏膜肥厚、不同程度密度增高，CT值40～145 HU，其中4例夹杂不规则絮状高密度影，3例可见点状钙化影，2例有骨质破坏。病变为一侧上颌窦均受累者18例，其中11例累及同侧筛窦及鼻腔，3例累及蝶窦、额窦，2例双侧上颌窦同时受累。病理检查20例均为霉菌感染。

1.2 方法 手术全麻11例，局麻9例。患者取仰卧位，在鼻窦内窥镜下操作。采用Messerklinger术式，有鼻息肉者先予清除，用棉片止血后，再根据病变范围及所累及的鼻窦，切除钩突，筛泡，开放OMC，扩大上颌窦自然口，清理腔内脓性或血性腐物及干酪样或豆渣样物，用生理盐水反复冲洗窦腔至冲洗液清澈。筛窦病变者，行筛窦切除术，合并鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大者作相应的矫正、部分切除处理[2]。根据术前CT扫描情况和术中不同角度的鼻窦内窥镜观察情况，彻底清除窦内霉菌团块及病变黏膜组织，必要时行下鼻道开窗清除窦腔底部的病变。生理盐水100ml和0.5%甲硝唑100ml冲洗术腔，鼻窦内窥镜下检查病变无残留后鼻腔填塞医用海绵。

术后24h去除鼻腔填塞物。后每天用生理盐水冲洗鼻腔。局部可用布地奈德喷鼻剂（雷诺考特）或丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（辅舒良）[3]。术后1周可以在鼻窦内窥镜下清理术腔痂皮、血性分泌物，清除水肿组织、肉芽组织，解除鼻腔粘连，保持鼻腔、鼻窦引流通畅。出院后门诊定期行鼻窦内窥镜复查、换药，随访6个月后按照海口标准进行疗效评定。

2 结果

20例患者全部治愈，术后窦腔黏膜恢复良好，窦口引流通畅，症状消退。均无手术并发症发生。

3 讨论

3.1 病因病理 霉菌性鼻窦炎其致病菌就是霉菌本身，霉菌为条件致病菌，可长期存于鼻腔和鼻窦黏膜，不引起任何症状。在机体抵抗力下降时（如糖尿病、血液病、免疫缺陷性疾病、大量长期使用激素、接受放射、化疗及免疫抑制剂治疗等等），长期大量使用抗生素导致菌群失调时，均可诱发霉菌感染而引发症状[4]。潮湿的环境有利于霉菌的大量滋生，窦口鼻道复合体的病变与解剖变异（如鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄）也是导致霉菌性鼻窦炎的重要因素。

3.2 临床表现 霉菌性鼻窦炎在临床上一般可将其分为侵袭性和非侵袭性两大类。侵袭性霉菌性鼻窦炎可侵犯眼眶、颊部、或颅内，临床少见。本文所讨论的20例患者均为非侵袭性霉菌性鼻窦炎。其主要临床表现为鼻塞、流脓涕、涕中带血、头痛及面部麻木等症状。CT表现：病变多累及单个窦腔，最易受累的为上颌窦，其次是筛窦，蝶窦、额窦少见，常合并鼻息肉。病变窦腔内呈软组织高密度影，不均匀，内可有斑点状或条索状钙化,CT值较高。鼻窦局限性骨质破坏,可伴增生硬化。上颌窦开口扩大[5]。

3.3 手术治疗 手术是霉菌性鼻窦炎的首选治疗方法，通过手术能彻底清除鼻窦内全部霉菌团块等内容物，并保证术后长期充分引流及通气，从而改变霉菌赖以生存的环境。传统的Caldwell-Luc手术为开放式手术，病灶清除彻底，引流通畅，对处理上颌窦病变很理想。但由于该手术方法创伤大，患者痛苦大，术后易出现面部疼痛或麻木感、牙痛、牙龈痛或麻木感等并发症；并且不能处理窦口鼻道复合体、鼻中隔等病变，对鼻窦引流口的处理也不够满意；再加上鼻腔粘膜损伤较重，不利于患者术后正常鼻腔功能的恢复，因此临床越来越少应用[6]。而鼻窦内窥镜手术具有创伤小，患者痛苦小，手术彻底及术后不易复发等特点，目前已广泛应用于临床。鼻窦内窥镜手术在彻底清除病变的基础上，尽可能保留鼻腔及副鼻窦的正常粘膜和结构，形成良好的通气和引流，促使鼻腔、鼻窦粘膜的形态和生理功能恢复。并且可以同时处理筛窦、蝶窦、鼻中隔等病变，治愈率高，同时可矫正引起霉菌性鼻窦炎的病因，如中鼻甲病变、鼻中隔偏曲、鼻息肉等，从而避免或降低其复发率，可以弥补术式的不足，是治疗该病较为理想的方法。

3.4 术后随访 术后复查可避免术后恢复过程中极易出现的窦口黏连、术腔黏连,可及时处理术后出现的干痂、黏膜水肿、囊肿，以阻止其进一步演变为息肉组织,术后复查时可针对性地全身用药或局部用药，以提高治愈率。

[1]胡静波，尼冬林.鼻内镜手术治疗霉菌性鼻窦炎32例[J].实用杂志，2008,24（11):1974-1975.

[2]申学良，肖仁国，耿勇，等.鼻内窥镜治疗霉菌性鼻窦41例疗效分析[J].西南军医，2008,10(6):69-70.

[3]熊七斌，柴先奇，罗许勇，等.鼻窦内镜手术治疗真菌性鼻窦炎36例临床分析[J].当代医学，2010：18-19.

[4]李景霞.霉菌性鼻窦炎67例治疗体会[J].临床医药实践B版，2010,19(8):999.

[5]李泽宁，李保梅.鼻窦内窥镜手术治疗霉菌性鼻窦炎86例[J].中原医刊，2008,35(6):63-64.

[6]刘春华.鼻内窥镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎预后因素分析[J].当代医学，2009,15(16):70-71.