彭礼林 (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院骨科2区，湖北 荆州 434000)

鲍运平 (长江大学医学院，湖北 荆州 434023)

李五洲，骆华松，刘克斌 (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院骨科2区，湖北 荆州 434000)

微创锁定钢板治疗胫骨下段骨折68例

彭礼林 (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院骨科2区，湖北 荆州 434000)

鲍运平 (长江大学医学院，湖北 荆州 434023)

李五洲，骆华松，刘克斌 (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院骨科2区，湖北 荆州 434000)

目的：探讨微创锁定钢板治疗胫骨骨折的临床疗效。方法：回顾性分析经间接复位、建立皮下隧道、微创锁定加压钢板内固定治疗的胫骨骨折患者68例临床资料。结果：68例均获随访，随访时间6～12个月，平均9个月。所有病例切口一期愈合，骨折无延迟愈合、不愈合及畸形愈合。平均临床愈合时间8周。采用Johner-Wruhs评分标准，优52例，良9例，中7例，差0例，优良率89.7%。结论：微创锁定钢板治疗胫骨骨折具有固定可靠、骨折愈合时间短等优点，是治疗胫骨骨折有效的方法。

胫骨骨折；内固定；微创；钢板

2008年5月至2009年12月我科应用经皮微创锁定钢板治疗胫骨骨折68例，取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象

本组68例，男49例，女19例。年龄18～61岁，平均36岁。据致伤原因可分为：车祸伤46例，高处坠落伤13例，重物砸伤9例。合并同侧腓骨骨折48例。骨折按AO分类：A型40例，B型12例，C型16例。开放性骨折16例：Gustilo-AndersonⅠ型9例，Gustilo-AndersonⅡ型7例。

1.2手术方法

开放性骨折急诊手术(清创+内固定术)，闭合性骨折病例均于伤后皮肤软组织肿胀消退后手术，一般5～10d，平均伤后7d手术。采用持续硬膜外麻醉或联合麻醉，仰卧位，常规应用止血带，有腓骨远端骨折者，先行切开复位、重建钢板或1/3管状钢板内固定，以恢复小腿长度，并起支撑作用。胫骨在C型臂X线光机透视下进行手法复位，恢复下肢力线、长度、对位及纠正旋转畸形，骨折累及关节面，结合克氏针、点状复位钳，经皮辅助复位或临时固定，恢复关节面平整。胫骨接骨板由内踝处插入，切口长约2～4cm。骨折近端距骨折线4cm处另作一皮肤切口，长约2～4cm(据具体情况，也可不作切口)。切开深筋膜，不切开骨膜，用骨膜剥离子建立胫骨内侧深筋膜与骨膜之间潜行隧道。接骨板插入潜行隧道中，C型臂X线光机透视，复位满意后，于接骨板两端钉孔内各打入螺钉3～4枚(远端多为松质骨螺钉)。留置引流管，缝合创口。术后伤肢无需外固定，3～5d可主动活动关节，4周开始扶拐下地进行无负重练习，6～8周开始患肢拄拐部分负重练习，12～20周完全负重。

2 结 果

所有病例切口均愈合良好，经过6～12(平均9)个月随访，骨折全部愈合，骨折愈合时间为8～14(平均10)周，患者术后无继发骨折及内固定失效。采用Johner-Wruhs评分标准[1]：优52例，良9例，中7例，优良率89.7%。

3 讨 论

影响骨折愈合的条件：微动、血供、应力[2]。胫骨中下段骨折是临床上切口并发症、骨折延迟愈合、不愈合的好发部位。在BO原则的基础上，Krettek[3]于1996年提出MIPO技术(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO) 的概念，Sommer等[4]主张间接复位和非直视下操作，同时也需要在非直视和复位质量及稳定间寻求平衡。笔者认为，在手术复位过程中，主要目的是恢复胫骨的长度、轴向及旋转上的对线，不强求解剖复位，不能为了解剖复位而牺牲局部的血供。单纯手法牵引复位或外固定支架辅助复位等措施将大的骨折块复位，并利用周围软组织的绞锁作用，将其他碎骨片复位。功能复位是可以接受的。同侧腓骨的复位固定可以帮助恢复小腿长度和保持外侧柱的稳定性，故我们对于合并有腓骨远1/3骨折的，常规先行开放复位内固定，处理完毕腓骨后，再行复位胫骨。

MIPO技术的核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨断端及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境。复位满意后，笔者常于内踝处作切口，切口长约2～4cm，对于关节内骨折，可经该切口复位或另作切口，有限切开复位，处理关节内骨折，骨折端近端可不作切口。皮肤切口的大小以能方便操作并不加重组织的进一步损伤为原则，笔者认为，一味强求小切口，其带来的皮肤软组织过度牵拉,视线不清盲目操作所致的副损伤及骨折对位困难等是不可取的。

在选择锁定钢板时遵循“长钢板、少螺钉、高跨度”的原则。应用较长的锁定钢板，以增加力学上的平衡。我们遵循钢板跨度比在粉碎性骨折中长2～3cm，比简单骨折长8～9cm。螺钉不要填满钢板的每一个孔，螺钉密度低，未被螺钉穿过的钢板相对较长，因而钢板每单位面积上分配的应力相应减少，避免了钢板应力过度集中。用较少的螺钉固定较长钢板还可减少对骨折血供的干扰，通过载荷分享，避免因应力集中导致的内固定断裂，打入钢板的螺钉数与螺钉孔的比值，我们遵循该值小于0.5～0.4，即少于一半的螺钉孔打入螺钉。锁定钢板上的锁定钉应远离骨折断端，骨折断端不需坚强固定，而是跨越断端弹性固定，以获得Ⅱ期愈合。笔者所观察的68例切口均愈合良好，经过6～12(平均9)个月随访，骨折全部愈合，骨折愈合时间为8～14(平均10)周，患者术后无继发骨折移位及内固定失效，优良率89.7%。

综上所述，微创锁定钢板治疗胫骨骨折考虑了骨折愈合的必要条件：微动、血供、应力，是临床上取得良好效果的原因之一，是治疗胫骨骨折的有效方法。

[1]Johner R,Wrushs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid in-ternal fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1983，178：7-25.

[2]陈孝平.外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：903.

[3]Krettek C，Schandelmaier P，Tscherne H.Distal femoral fractures.Transarticuar reconstruction,percutaneous plate osteosynthesis and retrograde nailing[J].Unfallchirurg，1999(1)：2-10.

[4]Sommer C H，Rereiter H.Actual relevance of minimal invasive surgery in fracture treatment[J].Ther Umsch，2005，62(2)：145-151.

[编辑]一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.03.005

R683.42

A

1673-1409(2012)03-R013-02

2011-12-09

彭礼林(1963-)，男，湖北天门人，副主任医师，主要从事骨科临床工作；通讯作者：鲍运平，E-mall：baoyunpingfang@163.com。