朱中贵 黄俊河 郭万兵 张智

急性期脑梗死通常需要应用脱水治疗。但脱水药的应用目前国内尚无统一方案。本文就我院近5年来收治的脑梗死患者作一回顾分析，总结急性期脑梗死脑水肿占位效应特点，探讨急性期脑梗死应用甘露醇脱水治疗的合理剂量。

1 资料和方法

对我院2005年1月1日～2010年12月31日收治的急性期脑梗死患者急性期弥散加权成像所显示的梗死灶体积、入院时平均动脉压、脑水肿相关颅内高压症状及需要应用甘露醇作为脱水治疗的剂量进行分析。

1.1 纳入病例 临床表现符合脑梗死表现，急性期（发病6至72h）内行DWI检查，证实为脑梗死病例。排除病例：合并出血性梗死病例；因禁忌证不能应用甘露醇脱水病例；入院后3d内死亡病例；合并痴呆、原有中风病史影响临床评估病例；脑水肿严重，甘露醇用量达300g/d，需加用其他脱水剂治疗或转外科手术治疗病例。

1.2 脑梗死灶体积测量 使用PHILIPS Achieva 1.5T超导MRI仪。DWI:EPI序列，TR500ms，TE10ms，层厚8mm，间隔2mm，Fov24cm×24cm，矩阵128×128，扫描时间40s。使用Functool2000软件包对获取的DWI资料进行处理。DWI所示的梗死体积的计算采用累加DWI上各层面高信号区的面积乘以层厚获得。

1.3 脑水肿相关颅内高压症状判断 根据患者眩晕、头痛、呕吐、视力障碍、失语、意识改变、颈项强直、基础血压、基础心率、发病时血压、发病时心率、发病时呼吸、应用脱水药反应等情况，综合判断患者是否存在脑水肿相关颅内高压。

1.4 脱水药使用原则 按小剂量、短期应用、个体化治疗原则，根据病灶大小、脑水肿相关颅内高压症状，按病情轻重予20%甘露醇75～250mL/次，每4～6h给药一次脱水治疗，治疗过程依患者实际情况予调整治疗方案，同时控制液体入量，防止快速输液。

1.5 统计学方法 采用SAS6.12软件包，使用直线相关与回归分析论证DWI所显示的梗死体积、入院时平均动脉压及脱水药剂量三者之间是否存在相关；由于梗死体积呈偏态分布，故先进行log化，再进行统计分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

符合纳入标准病例共129例。多发性脑梗死33例，其中男性20例，女性13例，男女比为1.51：1，平均年龄（66.01±11.24）岁；单发性梗死96例，其中男性52例，女性44例，男女比为1.18：1，平均年龄（63.67±13.81）岁。多发性脑梗死占全部缺血性脑卒中的25.6%。

急性期脑梗死急性期DWI所显示的梗死灶体积与入院时平均动脉压存在直线相关关系(P＜0.05)，相关系数r=0.3590，回归方程Y=110.9080+0.0001X。

急性期脑梗死急性期DWI所显示的梗死灶体积与甘露醇剂量间存在正相关关系(P＜0.001)；相关系数r=0.5675,回归方程Y=361.4778+0.0033X。

急性期脑梗死患者入院时平均动脉压均与甘露醇剂量间存在正相关关系；相关系数r=0.3434(P＜0.05)，回归方程Y=-634.5539+9.7352X。

3 讨论

脑水肿是脑梗死常见的继发性损害，而脱水治疗是减轻脑水肿的重要措施之一。脑水肿脱水治疗主要根据梗死灶的大小及脑水肿程度而定[1]。腔隙性梗死和多数小梗死不需脱水治疗，中等梗死要根据其具体部位和水肿情况进行决策，大面积梗死常需积极脱水降低颅内压治疗[1]。

甘露醇为当前临床最常用的渗透性脱水药物，是降低组织含水量最为快速有效的渗透性治疗方法。它除了降低颅压，还通过降低血粘度或红细胞流变学而改善脑灌注，并作为自由基清除剂而发挥脑保护作用[2]。

本研究显示急性期脑梗死体积与入院时平均动脉压存在正相关关系。可能与下列因素有关：(1)脑水肿、颅内压增高引起血管加压反射；(2)原有高血压病；(3)病人因疼痛不适、躁动不安、焦虑、睡眠障碍引起反应性增高。临床拟诊急性期脑梗死患者入院时平均动脉压较高时，应考虑较大体积脑梗死可能。

本研究显示脑梗死急性期DWI体积与甘露醇剂量存在正相关关系，梗死体积越大，脑水肿就越明显，需应用的甘露醇剂量就越大，与张光运等报道的小剂量甘露醇防治脑疝与常规剂量甘露醇有差异观点相符[3]。临床考虑应用甘露醇脱水时，可根椐急性期DWI体积初步决定甘露醇使用剂量。

本研究显示脑梗死患者入院时平均动脉压与甘露醇剂量存在正相关关系，提示入院时平均动脉压可作为临床应用甘露醇脱水剂量的重要参考指标。

急性期脑梗死应用甘露醇脱水治疗的剂量与梗死灶大小换算方法国内仅见零星报道，且多通过应用CT或MRI下计算病灶直径换算脱水药剂量[4-5]，缺乏具体的换算公式，低年资医生常难以决定甘露醇初步使用剂量，且常规CT或MRI在超急性期内不易显示梗死灶及确定范围[4]。DWI是一种非常敏感的对脑梗死定位、定性及显示脑梗死大小的功能磁共振成像技术[6]，在超急性期内即可显示梗死灶及确定范围，且可以区分新旧梗死灶[7-8]，通过测量脑梗死急性期DWI体积即可间接判断梗死灶大小，从而初步决定甘露醇使用剂量。

本研究仍属小样本研究，目的在于证明急性期DWI显示的梗死体积、入院时平均动脉压及甘露醇剂量之间的相关性，一些影响入院时血压及脱水药剂量的因素尚未考虑进去，如梗死的原因、部位、有无合并症等，所以建立准确多元线性回归方程尚有困难，有待大样本资料进一步研究。

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[3]张光运,曹玉红,韩军良，等.不同剂量甘露醇对大面积脑梗死脑疝防治的效果[J].中国急救医学,2005,25(3):232-232.

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[5]2000年广州全国脑血管病专题研讨会脑卒中的分型分期治疗（建议草案）[J].现代实用医学，2003，15(9):592-594.

[6]钟士江,李平,谢鹏，等.急性期脑梗死的梗死容积与预后的相关性研究[J].武警医学院学报,2009,18(3):191-193.

[7]邱乾德,许加俊,吴海.DWI结合ADC图诊断急性期脑梗死的价会值[J].放射学实践，2006.21（2）:126-128.

[8]刘立军,杨万顺,孔祥力.低分子肝素钙注射液治疗急性期脑梗死临床体会[J].当代医学,2011,17（27）:64-65.