李志刚

胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折。其手术治疗需要精确的解剖复位，可靠的内固定和早期功能锻炼。我科2007年9月～2012年7月，采用解剖支撑钢板治疗胫骨平台骨折42例，取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例患者中，男28例，女14例；年龄18～68岁，中位年龄38岁。治病原因：交通事故伤26例，坠落伤7例，跌伤9例，均为新鲜闭合性骨折。

1.2 骨折分类 按Schatzker分类法：Ⅰ型（单纯外侧平台劈裂）8例，Ⅱ型（外髁劈裂伴关节面塌陷骨折）26例，Ⅲ型（单纯中央型塌陷关节面被冲击下陷，外侧皮质仍保持完整）6例，Ⅳ型（内髁骨折可单纯劈裂也可粉碎或塌陷骨折常累及胫骨棘）2例。合并内侧副韧带断裂5例，外侧副韧带断裂2例，前交叉韧带断裂6例，半月板损伤12例。关节面塌陷须植骨30例，术前均常规摄X线片，膝关节CT及MRI检查。

1.3 手术方法 膝关节前内侧或前外侧入路，根据关节面塌陷的部位决定手术入路，手术切口应尽量满足对骨折塌陷的显露。患者采用连续硬膜外或全身麻醉在骨折端下方2cm处开骨窗，将塌陷的松质骨连同关节面软骨向上顶起，使关节面平整，用自体髂骨植于骨缺损处。用螺钉、钢板固定，术中用C型臂确认关节面复位良好。侧副韧带及前交叉韧带断裂一期修复，半月板损伤根据损伤类型做相关处理。切口常规放置引流管。

2 结果

本组42例患者随访6～24个月。膝关节功能参照Rasmussen评分法：优28例，良13例，差1例，优良率97.6%。无皮缘坏死及感染，本组患者骨折均已骨性愈合。

3 讨论

胫骨平台骨折是关节内骨折，可有不同程度的关节面压缩与移位，影响膝关节的对合、稳定与运动[1]。骨近端关节面骨折可由交通事故、严重撞击伤所致，而运动伤、坠落伤及其他轻度暴力伤也造成此类骨折，尤其易发生于老年骨质疏松患者Schulak和Gunn将膝关节所受暴力的类型和机制，与造成的骨折类型及侧副韧带损伤的发生率联系起来。按Hohl-Moore分型，胫骨平台骨折包括Ⅰ型，轻微移位；Ⅱ型，局部压缩；Ⅲ型，劈裂压缩;Ⅵ型，全髁型；Ⅴ型，双髁型[2]。

胫骨平台骨折时应了解患者完整的病史，包括确切的受伤机制、患者的全身健康状况、年龄及其对功能和经济方面的要求等。必须进行详细的体格检查，发现有无伴发的韧带损伤、血管神经伤、骨筋膜室综合征等其他损伤，如果临床上疑有骨筋膜室综合征，需精确测量骨筋膜室的压力，若怀疑有血管损伤或有骨折脱位，应行动脉造影检查；如果患者有明显损伤，应立即行血管探查吻合术。无论何种类型的损伤，关节所受到的损害一般比X线片提示的范围更广[3]。

胫骨近端关节骨折的治疗目的包括恢复关节的外形轮廓，轴向对线，稳定性及其活动功能等。如选择手术治疗，固定必须足够稳定以允许早期活动，所选用的手术方法应该能将伤口并发症降至最低[4]。对于移位型骨折而言，影响其长期效果及治疗方法选择的最主要的因素是骨折移位和压缩的程度。因此，对胫骨平台骨折即使移位较轻，也应进行切开复位和内固定。胫骨平台骨折大部分发生在50～60岁的患者，且接受手术治疗的患者几乎有一半有不同程度的骨质疏松（Schatzker et al.1979）。年龄和骨质疏松不是手术禁忌证。Schatzker报道的结果表明，虽然接受手术的患者其关节面被压缩的程度较保守治疗的患者大3倍，但手术治疗的最终结果比保守治疗效果要好（Schatzker et al.1979）。关节损伤的严重程度不妨碍手术的进行[5]。对平台骨折我们强调以下几个问题：(1)无创伤的解剖复位。在韧带没有损伤的情况下，恢复关节面的对位和轴线，以确保关节的稳定性。(2)压缩的关节面要整块抬起。将压缩的关节面整块抬起，才能保留骨块的血液供应，而且复位的准确性和稳定性要更好。(3)干骺端骨缺损要植骨。关节面抬起后遗留的骨缺损必须进行植骨，以防止关节面塌陷。(4)稳定内固定。关节面和干骺端的垂直骨折线必须用拉力螺钉加压固定，这样可促进关节软骨的愈合和再生（Mitchell and Shepard 1980）。干骺端必须用支撑钢板固定，以防止轴向负重时出现移位。稳定固定还能消除疼痛，有利于早期活动。(5)早期活动。早期活动对关节和软组织的功能恢复非常重要，而且对关节软骨的愈合也有重要意义（Salter et al 1980.1986）[6]。

基于上述原则，我们对平台骨折的治疗满意率达到89%，比采用其他方法治疗效果要好（Salter et al 1979）。对最近出现的微创手术，在概念上一定要清楚，关节骨折仍然需要解剖复位。C臂透视并不能十分准确地判断关节面复位的情况；对简单的Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型骨折，可用关节镜监测关节面复位的情况。但对复杂的Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型骨折不能使用关节镜，因为关节镜冲洗液有压力，可导致骨筋膜室综合征[7]。最精确的方法仍然是在直视下进行关节面的复位，不能为了微创而放弃关节面的准确复位。如果用普通钢板固定，一定要精确塑形，否则拧紧螺钉时可造成骨折移位。锁定加压钢板固定时不会使复位的骨折发生再移位，但也不能使移位的骨折复位。也就是说不能用锁定加压钢板来帮助复位，而是在钢板固定之前先将骨折复位。因此，术中透视是非常重要的。以前术中拍片是为了了解骨折复位情况，而现在许多手术步骤都需在透视下进行的。对于单纯的平台骨折手术效果较好，如果患者有脑外伤或意识丧失，或者有肌肉的痉挛或强直，膝关节不能活动，不能配合术后的康复练习，则膝关节的功能会受到很大影响。对于多发伤或严重开放伤的患者其最终的功能也会受一定影响。关节面要早期重建，而干骺端的重建要延迟，或进行分阶段的重建。遵循这一原则就可大大降低并发症，改善治疗效果[8]。

本组患者应用解剖支撑钢板内固定胫骨平台骨折，临床效果好，固定稳定牢靠，骨折愈合时间短，关节功能较好，有利于关节功能恢复[9-10]。

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