石杏先，孔繁斗

(1.航空总医院妇产科，北京100012;2.大连医科大学附属第一医院妇产科，辽宁大连116011)

高度宫颈上皮内瘤变99例临床分析

石杏先1，孔繁斗2

(1.航空总医院妇产科，北京100012;2.大连医科大学附属第一医院妇产科，辽宁大连116011)

［目的］探讨高度宫颈上皮内瘤变(high-grade cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的临床特点及诊治方法。［方法］回顾性分析2002年1月—2007年7月在大连医科大学附属第一医院阴道镜下活检诊断为CIN III的99例患者的临床资料，对术前阴道镜下活检病理、术中快速冰冻病理和术后石蜡切片病理进行对照研究。［结果］术后石蜡切片病理与阴道镜下活检病理结果对照，升级6例，占6.06%。38例患者行术中快速冰冻病理，术后石蜡切片病理与术中快速冰冻病理比较，升级17例，占44.74%。［结论］阴道镜下多点活检具有一定的局限性，在此基础上行宫颈锥切术进一步明确诊断是必要的;术中冰冻有一定的临床应用价值，但不建议应用于宫颈上皮内瘤变的诊治中。

高度宫颈上皮内瘤变;阴道镜;宫颈锥切术;术中冰冻

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称，包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，它反映宫颈浸润癌发生发展中的连续过程，其中高度宫颈上皮内瘤变(包括CIN II及CIN III，本文只讨论CIN III)更是CIN发展为浸润癌的关键阶段，及时诊治CIN III对减少宫颈癌发病率和死亡率具有重要意义。

本文对大连医科大学附属第一医院2002年1月—2007年7月在阴道镜下多点活检诊断为CIN III住院行手术治疗的99例患者，采用自身对照法，对术前阴道镜下多点活检、术中冰冻快速病理诊断、术后组织学结果及治疗方法的选择等进行对比研究，探讨临床对CIN III的诊治情况。

1 资料与方法

1.1 临床病例

本组99例CIN III患者中，年龄23～64岁，平均41岁;平均孕次2.58(0～6次)，平均产次1.06(0～3次)，尚未生育6例，绝经5例。44例合并其他妇科疾病，包括子宫肌瘤、子宫腺肌症、卵巢良性肿瘤、内膜息肉、宫颈息肉、子宫内膜异位症、宫颈湿疣，其中12例合并多种妇科疾病。

1.2 临床症状和体征

99例患者中，41例因体检发现CIN III，占41.41%; 32例表现为接触性出血，占32.32%;18例表现为阴道不规则流血，占18.18%;8例表现为白带异常，占8.08%。

妇科检查发现宫颈光滑26例(包括单纯肥大或纳囊 13例)，占 26.26%;宫颈糜烂 73例，占73.74%。

1.3 人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)的检测

99例患者中，26例进行了 HPV检测，结果HPV(+)23例，阳性率88.46%，HPV(-)3例，阴性率11.54%。

1.4 术前诊断方法

99例患者均为阴道镜下多点活检诊断为CIN III。

1.5 治疗方式

根据病情基于进一步明确诊断或治疗的需要(合并其它妇科疾病)及患者的要求，99例患者中，50例直接行全子宫切除术(2例术后病理升级为早期浸润癌Ia1期)，49例行诊断性宫颈锥切术，其中24例锥切术后未进一步治疗(包括6例未生育者，其中1例术后病理升级为Ia1期)，25例锥切术后又进一步手术治疗，其中22例行全子宫切除术，2例因锥切冰冻提示早期浸润癌Ia1期，行次广泛子宫切除术(1例术后石蜡切片病理升级为Ia2期)，1例因锥切术后病理提示早期浸润癌Ib1期，行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。

2 结果

2.1 术后石蜡切片病理结果与术前阴道镜下多点活检比较

术后石蜡切片病理与阴道镜下多点活检病理结果比较，一致者65例，符合率65.66%，不一致者34例，占34.34%，术后较术前活检病理升级6例，占6.06%，均升级为早期浸润癌。

2.2 术后石蜡切片病理与术中冰冻病理比较

38例患者行术中冰冻检查，术后石蜡切片病理与术中冰冻病理比较，符合者20例(52.63%)，不符合者18例(47.37%)，其中升级17例。术中冰冻报告15例CIN III，术后发现有13例符合，2例为早期浸润癌，另有10例术中冰冻报告慢性宫颈炎、CIN I或CIN II，术后发现为CIN III。1例术中冰冻提示早期浸润癌Ia1期，术后病理升级为Ia2期。

2.3 随 诊

99例患者失访28例，71例术后定期门诊复查。出院后每4个月复查1次，2年后无异常每1年复查1次，随访时间12个月～6年不等，平均随访时间3.8年，无一例复发。

3 讨论

3.1 宫颈疾病筛查的重要性

本文患者年龄23～64岁，平均年龄41岁，高峰年龄41～45岁，99例患者中41例因体检发现，并无临床症状，占41.41%。妇科检查26例宫颈光滑，占26.26%。所以仅从症状和体征判断是否存在宫颈病变，将会遗漏大量病例，导致延误诊断和治疗。可见妇科常规体检筛查宫颈病变是及早发现CIN III的重要途径。鉴于目前宫颈病变发病率逐渐升高及发病年龄趋向年轻化，故建议＞21岁有性生活的女性应每年进行宫颈病变的筛查。

3.2 宫颈上皮内瘤变与HPV的关系

国际癌症研究署在2004年明确提出:HPV感染是宫颈上皮内瘤变和宫颈癌发生的必要因素。有研究显示，CIN III组织中HPV-DNA的阳性检出率可达88%，而几乎所有宫颈癌患者的病理标本中均能找到HPV病毒［1］。HPV感染可以表现为长期的隐性感染，大多数妇女会在感染8～24个月后通过自身免疫把病毒清除掉，而持续感染HPV高危型病毒是引致并维持CIN III病变的必要条件。本文资料仅对26例患者进行了HPV检测(因本院开展HPV检测约1年时间)，结果 HPV(+)23例，占88.46%，与上述研究相符。建议将高危型HPV的检测作为细胞学筛查宫颈病变的必要指标。

3.3 阴道镜下多点活检的局限性

阴道镜能将生殖道组织放大10～40倍，可发现肉眼不能看到的微小病变。凡宫颈细胞学筛查阳性的妇女，均应进行阴道镜检查，并在可疑部位定位活检，提高组织检查的阳性率［2］，对CIN的初步诊断起重要作用，但是，阴道镜下多点活检也存在一定的局限性，对宫颈浸润癌容易造成过低诊断，左欣等［3］报道阴道镜下多点活检对宫颈浸润癌漏诊率为10%，分析其原因可能是:(1)阴道镜检查及活检的准确性受检查者经验和技术水平以及仪器设备的影响;(2)阴道镜下活检无法取得宫颈管内病变; (3)CIN多为多中心性的［4］，阴道镜下活检取材有限，可能会遗漏高级别病变。本文患者阴道镜下活检均为CIN III，术后石蜡切片病理提示5例早期浸润癌，占6.06%。分析其原因，可能是有些年龄较大的围绝经期患者，病变多位于宫颈管内，活检不易取到。故建议，为增加诊断的准确性，对细胞学筛查阳性，阴道镜检查不满意的患者，必要时行宫颈管诊刮术。

3.4 术中冰冻病理诊断的优缺点

术中冰冻病理诊断是在术中较短时间内报告组织学结果，迅速判断肿瘤性质，利于医生及时决定进一步手术方案，减少患者手术次数，缩短住院时间及节省医疗费用，但术中冰冻也存在一定的误诊和漏诊情况。吴荔香等［5］对998例妇科肿瘤冰冻切片研究显示误诊率为1.6%。本组资料显示，38例术中冰冻，与术后组织病理比较，符合者 20例(52.63%)，不符合者18例(47.37%)，其中过低诊断17例(44.74%)，术中冰冻报告15例CIN III，术后发现有13例符合，2例为早期浸润癌，另有10例术中冰冻报告慢性宫颈炎、CIN I或CIN II，术后发现为CIN III。1例术中冰冻提示早期浸润癌Ia1期，术后病理升级为Ia2期。可见术中冰冻易造成过低诊断，遗漏早期浸润癌及不易明确浸润深度。分析其原因可能是:(1)取材有限，因为宫颈病变多为多中心病变，术中冰冻只取1～2块组织制片，可能遗漏高级别病变。(2)制片模糊，因冰冻要求快速制片，可能不够清晰，影响判断。(3)累腺与早期浸润不易区分，可能与冰冻组织取材少有关，故建议对宫颈上皮内瘤变的处理中尽量减少或取消术中冰冻检查。

3.5 CIN III治疗方式的选择

在CIN的治疗上，传统的观点认为，子宫切除术是治疗CIN III的常用方法［6］。但近代研究认为子宫不仅具有生育功能，还能分泌多种生物活性物质，参与调节局部及全身的生理、病理过程。子宫切除后不仅影响卵巢血运及卵巢功能，致使性激素水平改变而引起更年期综合征及增加冠心病的发病率［7］，还会引起盆底功能障碍、骨质丢失以及性生活满意度下降［8］等问题，所以，生育完成后，子宫并不是可有可无的。近年来，随着人们对生活质量要求的提高，对于年轻或有保留生育功能意愿的CIN III和早期浸润癌的患者，宫颈锥切越来越显现出一定的重要性，它既有诊断价值同时又有治疗价值。宫颈癌和CIN多发生于宫颈移行带，宫颈锥切可以将全部宫颈移行带送检，所以具有更高的诊断准确性，宫颈锥切术后组织病理可以明确病变程度、有无浸润及浸润深度［9］，从而决定下一步处理方式，避免盲目扩大手术范围或治疗不足。本组资料显示，49例行宫颈锥切患者中，术后病理升级为早期浸润癌4例，占8.16%，提示宫颈锥切对于进一步明确诊断的重要性。故建议多点活检诊断为CIN III因其它妇科问题拟行全子宫切除术的患者，若临床怀疑可能存在宫颈浸润癌，在全子宫切除术前应行宫颈锥切病理检查明确有无浸润癌，为选择恰当的手术范围提供一个可靠的组织学依据。许多文献陆续报道了早期浸润癌只要浸润深度不超过3 mm，且无血管淋巴间隙受累，也可以成功地用宫颈锥切进行治疗［10］。目前，宫颈锥切被很多学者认为是治疗CIN III的首选，可以替代全子宫切除术，即使老年患者也不例外［11］。研究表明宫颈锥切和子宫全切对CIN III的治愈率及术后浸润癌或残端癌的发生率无明显差异。本组资料71例患者术后随访(包括全子宫切除术和宫颈锥切术)，平均随访时间3.8年，无一例复发。总之，治疗方式的选择，还需要临床医生综合考虑患者的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别以及随诊因素，做到个体化治疗。

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Diagnosis and treatment of clinical analysis of 99 cases of high-grade cervical intraepithelial neoplasia

SHI Xing-xian1，KONG Fan-dou2
(1.Department of Obstetrics and Gynecology，Aviation General Hospital，Beijing 100012，China;2.Department of Obstetrics and Gynecology，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China)

［Objective］To investigate the clinical characters and methods of diagnosis and treatment of high-grade cervical intraepithelial neoplasia(CIN III).［Methods］Retrospectively analyzed clinical data of 99 cases of CIN III diagnosed by colposcopic multiple biopsies at the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University from January 2002 to July 2007.It was focused on the comparative study about the pathology of preoperative colposcopic multiple biopsies，postoperative tissue examination and frozen sections.［Results］Fifty cases accepted total hysterectomy and 49 cases accepted cervical conization.Compared with colposcopic multiple biopsies，the histological paraffin section after operations were not identical in 34 cases(34.34%)，6(6.06%)of them upgraded to early invasive cancer.Thirty-eight cases accepted frozen sections，compared with the pathology of postoperative tissue，there were not identical in 18 cases(47.37%)，17 cases(44.74%)upgraded.［Conclusion］Colposcopic multiple biopsies have some limitations，so cervical conization is needed sometimes.Intraoperative frozen section is worth to be used in clinic，but it is not suitable for the diagnosis of CIN.

cervical intraepithelial neoplasia;colposcopy;conization;frozen sections

R711.74

A

1671-7295(2012)04-0372-03

2012-03-04;

2012-06-09

石杏先(1975-)，女，河北保定人，主治医师，硕士。E-mail:sxxw@sina.cn

孔繁斗，主任医师，教授。E-mail:fdkz@yahoo.cn