廖九中，蔡德，方晓嘉（1.深圳市龙岗区横岗人民医院，广东深圳518115；.汕头大学医学院第一附属医院，广东汕头 515041）

近年来，世界范围内的心力衰竭患者人数呈明显的上升趋势。2009年，卫生部发布的《医院管理评价指南》和《2008－2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》中，明确心力衰竭需进行单病种质量控制研究，成为医院管理年的重点工作之一[1]。单病种质量控制指标在心力衰竭中有重要的指导意义。为此，笔者对深圳市龙岗区横岗人民医院（简称“我院”）2010年月心力衰竭住院患者执行单病种质量控制指标的情况进行评价，旨在提高我院心力衰竭的诊疗水平。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集我院2010年确诊为心力衰竭且为单病种的40例患者的病历资料。其中，急性左心力衰竭34例，急性右心力衰竭1例，高血压1例，心功能不全3例，风湿性心脏病1例。40例患者按纽约心脏病协会心力衰竭分级（NYHA）分为Ⅱ～Ⅳ级。所有患者的有明显的胸闷、气促、咳嗽、咳白色或粉红色痰、不同程度呼吸困难、少尿等临床症状，在体征检查中，大多数患者有不同程度的水肿、肺部湿性音或哮鸣音、心界左下扩大。男性16例，女性24例；平均年龄69岁；心力衰竭病因（因患者有多病伴发情况，故病因总例数超过患者总人数）:高血压25例、高血压性心脏病19例、心律失常11例（阵发性房颤4例、快速型房颤2例、心房纤颤1例）、心肌梗死7例、冠心病10例、风湿性心脏病4例、扩张型心肌病3例、先天性心脏病2例。诱因:有高血压史者17例、有糖尿病史者14例、有烟酒史者16例（其中吸烟史10年以上者14例，后期戒烟者5例，其中1例患者戒烟后复吸）。

1.2 方法[2，3]

根据卫生部“心力衰竭单病种质量控制指标”[2]设计药历，将查阅的心力衰竭患者的病案资料记录在设计好的药历上。记录内容包括:（1）基础情况:年龄、体重、体温、尿量、血压；（2）左心室功能检查:心电图检查、彩色多普勒超声心动图等检查结果；（3）应用药物（包括利尿药及钾剂、β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）、醛固酮拮抗药）:剂型、用法用量、用药时期、不良反应等；（4）心脏同步化治疗（CRT）:有无行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术、有无植入起搏器等；（5）其他:健康教育、住院时间、住院费用等。以上数据应用Excel表格进行处理、分析。

2 结果

2.1 左心室功能检查

40例患者中，做心电图检查者29例（72.5%）；做放射检查者34例（85.0%）；做彩色多普勒超声心动图者38例（95.0%）；做螺旋CT检查者9例（22.5%）。根据彩色多普勒超声心动图检查情况判断左心室收缩及舒张功能，具体情况见表1。

表1 彩色多普勒超声心动图检查情况Tab 1 Information of color Doppler echocardiography

2.2 药物应用情况

2.2.1 利尿药及钾剂。40例患者中，90%以上的患者应用过利尿药，入院后即刻应用呋塞米、氢氯噻嗪、托拉塞米和氯化钾的分别为39例（97.5%）、2例（5.0%）、26例（65.0%）和28例（70.0%）；住院期间维持应用呋塞米、氢氯噻嗪、托拉塞米和氯化钾的分别为37例（92.5%）、31例（77.5%）、22例（55.0%）和35例（87.5%）；出院后继续应用呋塞米、托拉塞米和氯化钾的分别为38例（95.0%）、2例（5.0%）和24例（60.0%）。

2.2.2 β受体阻滞药。40例患者中，入院后即刻应用β受体阻滞药的有8例（20.0%），住院期间维持应用的有18例（45.0%），出院后继续应用的有23例（57.5%）。主要应用的β受体阻滞药是美托洛尔和比索洛尔。

2.2.3 ACEI/ARB。40例患者中，入院后即刻应用ACEI的有18例（45.0%），住院期间维持应用的有24例（60.0%），出院后继续应用的有17例（42.5%）；入院后即刻应用ARB的有6例（15.0%），住院期间维持应用的有9例（22.5%），出院后继续应用的有10例（25.0%）。患者所用的ACEI主要是卡托普利、培哚普利与贝那普利，其中以培哚普利应用最多；而ARB主要是缬沙坦、厄贝沙坦片与替米沙坦，其中又以缬沙坦应用最多。

2.2.4 醛固酮拮抗药。患者治疗过程中应用的醛固酮拮抗药为螺内酯，入院后即刻应用的有28例（70.0%），住院期间维持应用的有31例（77.5%），出院后继续应用的有32例（80.0%）。

2.3 CRT

40例患者中，有2例接受PCI术，但均非本次住院期间进行；有5例行冠状动脉造影，以确诊心脏疾病类型。

2.4 治疗效果与健康教育

患者经治疗后全部出院，其中治愈出院的有34例（85.0%），好转出院的有6例（15.0%）。21例接受出院教育。心力衰竭的健康教育主要包括了解治疗用药知识、注意饮食、进行功能锻炼、何时就医及定期复诊。

2.5 疗程及主要费用

40例患者共住院416 d，平均每例患者为（10.4±5.6）d；共消耗医疗费用449 653.9元，平均每位患者（11 241.4±8 869.9）元。其中，床位费（492.0±371.8）元，检查费（1 070.3±992.6）元，药费（4 258.7±3 127.8）元。

3 讨论

3.1 基础情况

国外相关研究表明，冠心病为心力衰竭病因之首（36.0%），其次是高血压（14.0%），7.0%的心力衰竭患者由瓣膜病变引起[4]。此外，心律失常尤其是心房颤动也可能导致心力衰竭。在我国，心力衰竭的主要病因已从20世纪80年代的风湿性心脏病转变为冠心病，2000年由冠心病引起的心力衰竭占55.7%[5]。本次调查发现，虽然高血压心脏病及风湿性心脏病仍占据心力衰竭病因的前2位，但冠心病也在其中占据较大比例，这一现象与上述文献报道结果相符。

3.2 实施左心室功能评价

实施左心室功能评价在心力衰竭的诊断中是一项很必要的手段。40例住院患者中，85.0%为急性左心力衰竭，基本上都有明显的左心力衰竭的临床表现。但在心力衰竭的诊断中，单靠临床表现并不足以诊断心力衰竭的类型，还需通过其他辅助检查，如心电图检查、螺旋CT、超声心动图、生化指标等，其中以超声心动图[6]最为常用。除了仪器辅助检查外，住院患者多数进行了各项实验室检查，如急诊生化、血常规、血气分析等。通过实验室辅助检查，医师能更好地掌握患者的病因、病情，并及时制订治疗方案。

3.3 药物应用情况

在治疗心力衰竭的药物中，利尿药是标准治疗的传统药物。本次调查表明，多数心力衰竭患者为急性左心力衰竭，有明显的体液潴留症状，这使得利尿药的应用尤为重要。有资料[7]显示，长期应用利尿药会导致电解质紊乱，其中以低血钾最为明显，因此在应用利尿药的同时应适当补充钾剂，或联用ACEI、ARB和醛固酮拮抗药。

随着对心力衰竭发病机制和治疗理念的更新，心力衰竭的治疗模式已从过去的改善血液动力学模式转变为神经内分泌调控模式，治疗药物包括β受体阻滞药、ACEI、ARB及醛固酮受体阻滞药。β受体阻滞药可逆转心室重塑，但因其强大的负性肌力作用，并不是所有心力衰竭都能应用[8]。ACEI主要适用于慢性心力衰竭的治疗，不能用于急性心力衰竭的抢救或正在静脉用药的难治性心力衰竭[9]。本研究中，40例患者多数都属于急性左心力衰竭，因此ACEI的应用比例并不高。理论上，ACEI与ARB合用会比单用更有效，但目前并无临床试验证明这一点。也有资料[10]显示，在应用ACEI的同时联用ARB对心力衰竭并无明显益处，在肾功能衰竭或高血钾等不良反应方面也无明显差异。

随机螺内酯评估试验（RALES）[11]显示，在应用ACEI+利尿药+地高辛的基础上联用螺内酯，可明显改善患者的心功能，降低病死率。本研究中，40例患者螺内酯应用率达70%以上。

3.4 CRT

临床研究[12]已证实，CRT作为药物治疗的辅助和替代疗法，能改善心力衰竭患者的血流动力学，改善多项心功能检测指标，提高运动耐量和生活质量，降低死亡率，延长生存期。但这些都是针对慢性心力衰竭而言的。本研究中，95.0%的患者并没有进行CRT，因为在40例患者中有35例患者诊断为急性心力衰竭，针对其临床症状进行对症治疗及药物治疗后症状能明显改善，并最终达到出院标准。

3.5 健康教育

健康教育是心力衰竭防治工作中的重要环节[13]。本研究中，对21例患者进行了出院教育，达50%以上。主要是强调低盐饮食、进行功能锻炼、定期复诊，若遇到头晕、胸闷等特殊情况应及时就诊等。但无法判断在住院期间是否也对患者进行了健康教育。患者从入院到出院都离不开护理，因此健康教育应贯穿于整个治疗过程[14，15]。

3.6 住院时间及住院费用

卫生部将平均住院时间与住院费用列入心力衰竭质量控制指标中，即希望通过这2个指标来使医院在提高治疗质量的同时降低患者的负担。本次调查中，40例患者有绝大多数属于急性心力衰竭，目前国内仍无住院时间与住院费用方面的临床数据。有报道[16]显示，日本急、慢性心力衰竭患者平均住院时间均为18 d，住院费用分别为36 157.73元和40 675.08元。与其比较，我院的平均住院时间更短、住院费用更少。文献[17]指出，影响住院费用的因素不仅包括性别、年龄、保险付费方式，还包括药品价格，甚至是医院设备条件等。事实上，2009年卫生统计年鉴中，中央属医院的人均住院费用为11 420.9元，人均住院时间为21.6 d，相比之下，我院的平均住院时间更短。说明我院按照单病种质量控制指标进行治疗取得了成效。

调查显示，我院对心力衰竭的诊断（利用左心室功能评价）、药物治疗情况基本符合“单病种质量控制指标”；平均住院时间符合标准但住院费用较高；对患者进行健康教育方面的比例较低，未将其完全贯彻至整个治疗过程。建议医院在患者入院治疗过程中加强健康教育这一环节，例如护理过程中护士可向患者宣传预防心力衰竭的小常识，医师查房时可提醒患者需要注意哪些事项，医院还可不定期地开展心力衰竭健康教育讲座。另外，患者出院后应注重生活上的自我监控，预防心力衰竭复发。

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