张向群，朱 勇，李 敏

(1成都市第五人民医院，成都611130;2四川省骨科医院)

随着人类寿命延长，老年类风湿关节炎(RA)患者逐渐增多，约占RA患者总数的40%［1］。骨质疏松症(OP)是老年女性常见、多发病，严重者可发生骨质疏松性骨折，危害健康，影响生命质量甚至危及生命。RA与OP关系密切，RA是继发性OP的常见原因之一;骨质疏松是国际公认的、美国风湿病学会(ACR)1987年修订的RA分类标准中的重要客观指标［2］，是RA影像学上最早期的改变之一。老年女性RA患者常合并OP。为探讨老年女性RA合并OP的相关因素，更好地早期防治OP，我们进行了相关研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年5月～2011年10月在两家医院住院的女性RA患者54例(RA组)，年龄60～81(66.28±6.11)岁，病程2个月～30年、平均5.59年，均符合2010年ACR联合欧洲抗风湿病联盟制定的RA分类标准［3］。其中连续服用小剂量(≤10 mg/d)强的松或其他糖皮质激素治疗＞3个月者15例(激素组)，未用激素者39例(非激素组)。另选同期78例女性膝骨关节炎(KOA)患者(KOA组)作对照，年龄60～82(68.08±5.74)岁，病程1个月～15年、平均3.08年，均符合1995年 ACR修订的KOA诊断分类标准［4］，无使用糖皮质激素等影响骨代谢药物史。RA组、KOA组年龄无统计学差异，均无严重肝肾功能损害、甲状腺、甲状旁腺等疾病。

1.2 方法

1.2.1 骨密度(BMD)测定 采用双能X线测定仪，对受检者腰椎正位(L1～4)和任一侧髋部2个部位进行BMD测定。

1.2.2 OP诊断标准 参照WHO制定的OP诊断标准［5］，正位L1～4BMD平均值、髋部股骨颈及全髋平均BMD值的1/3 T值评分低于同性别峰值骨量1.0～2.5个标准差(即－2.5＜T值＜－1.0)为骨量减少，低于峰值骨量2.5个标准差以上(即T值≤－2.5)为OP。

1.2.3 观察及检测指标 记录RA组的年龄、绝经时间、病程、BMI。检测其血生化指标［包括血脂、空腹血糖(FPG)、血尿酸(UA)、红细胞沉降率(ESR)、血小板计数(PLT)、C反应蛋白(CRP)］，疾病活动度相关指标［包括疾病活动性评分(DAS28)、类风湿因子(RF)、健康评估问卷(HAQ)］，骨代谢指标［包括血清总钙、碱性磷酸酶(ALP)、骨钙素(OC)、β胶原特殊序列(β-Crosslaps)］，以及BMD、双手和腕数值化 X线分期。记录 KOA组年龄、病程、BMD。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以s表示，组间比较用t检验;多组间比较用单因素方差分析，两两比较用LSD法。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组BMD比较 RA组BMD为(－2.30± 1.24)g/cm2，KOA组为(－1.71±1.08)g/cm2;两组比较P＜0.01。

2.2 两组骨量正常、骨量减少、OP情况比较 见表1。

表1 两组骨量正常、骨量减少、OP情况比较［例(%)］

2.3 两组合并OP情况比较 RA组合并OP 26例(48.1%)，KOA组合并OP 10例(12.8%);两组比较P＜0.01。

2.4 RA组骨量正常、骨量减少、OP患者的观察指标比较 见表2。

2.5 RA组骨量正常、骨量减少、OP患者的检测指标比较 见表3。

表2 RA组骨量正常、骨量减少、OP患者的观察指标比较(s)

表2 RA组骨量正常、骨量减少、OP患者的观察指标比较(s)

注:与骨量正常者比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;与骨量减少者比较，#P＜0.01

63.33±8.94 67.22±9.06 65.64±5.54绝经时间(年) 8.66±1.43 13.72±1.61* 19.54±1.76＊＊#病程(年) 1.23±1.38 5.23±6.58 8.05±9.39 BMI(kg/m2)22.13±2.40 21.77±2.59 22.08±1.77年龄(岁)

表3 RA组骨量正常、骨量减少、OP患者的检测指标比较(s)

表3 RA组骨量正常、骨量减少、OP患者的检测指标比较(s)

注:与骨量正常者比较，*P＜0.01;与骨量减少者比较，#P＜0.05，##P＜0.01

检测指标 骨量正常(n=7)骨量减少(n=21) OP组(n=26) TC(mmol/L)4.44± 0.16 4.84± 1.02 4.58± 0.93 TG(mmol/L) 1.21± 0.13 1.18± 0.52 1.16± 0.44 HDL-C(mmol/L) 1.33± 0.09 1.23± 0.09* 1.14± 0.13## LDL-C(mmol/L) 2.06± 0.36 1.81± 0.35 2.11± 0.37## FPG(mmol/L) 5.14± 1.19 5.31± 1.76 5.33± 1.50 UA(μmol/L) 240.67±51.67 289.00±61.12 254.09±70.48 ESR(mm/h) 60.33±15.76 66.56±35.04 62.27±33.63 CRP(mg/L) 45.73±28.86 30.37±30.38 56.24±61.28 RF(IU/ml) 167.67±110.30 147.07±97.00 133.22±100.68 PLT(×109/L) 259.67±47.54 258.89±143.68 208.09±107.37 DAS28 5.30± 1.29 5.10± 0.95 5.50± 1.68 HAQ 1.20± 1.00 1.50± 0.70 1.40± 0.70血Ca2+(mmol/L) 2.35± 0.10 2.24± 0.10 2.32± 0.15 ALP(U/L) 108.67±24.42 94.00±31.16 105.00±29.72 OC(μg/L) 46.13±13.04 55.97±13.21* 63.56± 8.75# β-Crosslaps(μg/L) 0.63± 0.29 0.92± 0.36* 1.22± 0.31##

2.6 激素组与非激素组RA患者的BMD比较 激素组、非激素组RA患者的BMD分别为(－2.38± 1.35)、(－2.26±1.21)g/cm2;两组比较P＞0.05。

2.7 不同X线分期RA患者的BMD比较 依据RA患者的X线分期标准［1］，将RA组患者双手和腕数值化X线片病变分为Ⅰ～Ⅳ期，各期例数及BMD分别为Ⅰ期6例、(－2.28±1.32)g/cm2，Ⅱ期19例、(－2.27±1.64)g/cm2，Ⅲ期21例、(－2.32 ±1.21)g/cm2，Ⅳ期8例、(－2.34±1.54)g/cm2。各期BMD比较P均＞0.05。

3 讨论

RA、KOA是临床常见的骨关节疾病，二者均与OP有密切关系。目前认为，OP可能是KOA发病的一种危险因素［6］，由于多种因素参与，老年女性RA患者常伴有OP。老年女性RA、KOA均具有绝经后雌激素减少、老年、活动减少、饮食营养失衡等原发性骨质疏松的患病危险因素。本研究显示，KOA组BMD高于RA组，RA组OP发生率明显高于KOA组;说明老年女性RA比KOA患者更易伴发OP。以往认为RA患者易发生OP，其原因是RA患者除有原发性OP危险因素外，还有治疗药物(如应用大剂量糖皮质激素、甲氨蝶呤等)［7］的因素，且患者在发生OP过程中有TNF-α、IL-1、IL-6等炎症因子参与。目前认为，TNF-α、IL-1、IL-6也是OP发病中最常见的细胞因子［6］。因此，老年女性RA比KOA患者更易伴发OP的机制值得进一步研究。

老年人易患糖尿病、血脂异常、高尿酸血症等代谢性疾病，加之RA常用糖皮质激素治疗，且RA本身也可致血脂异常、胰岛素抵抗［8］，故老年女性RA患者多伴有上述代谢性疾病。OP是骨骼代谢性疾病，许多研究显示，OP与多种代谢性疾病关系密切，如糖尿病可引起糖尿病性骨质疏松，血脂紊乱和OP在发病机制方面存在一定关联［9］，高尿酸血症参与OP发病。本研究显示，OP患者HDL-C低于骨量减少者，骨量减少者低于骨量正常者;OP患者LDL-C高于骨量减少者。这与高水平HDL-C有利于成骨细胞生存，起到改善BMD的理论相符［10］。本研究显示，TC、TG、FPG、UA与老年女性RA患者的BMD无相关性，可能与病例数较少有关。

郑青等研究发现，绝经后女性OP患者的血Ca2+、血P3+明显高于正常。本研究显示，RA组骨量正常、骨量减少和OP患者的血Ca2+、ALP无统计学差异，与多数研究结果相同;但OP患者的OC、β-Crosslaps大于骨量减少者，骨量减少者大于骨量正常者，说明老年女性RA伴OP符合高转换型OP的骨代谢特点。本研究还显示，激素组与非激素组RA患者的BMD无统计学差异，说明老年女性RA患者每日服用≤10 mg强的松不影响其BMD。

评估RA患者的疾病活动度涉及各方面情况，如实验室指标、病情活动度评分、关节功能和残疾情况等。实验室指标ESR、CRP可反映RA的活动性，自身抗体RF滴度与RA病情轻重有密切关系，PLT数量也与疾病活动相关。本研究采用DAS28评价RA活动度，用HAQ评估患者完成日常活动的困难程度;结果显示，RA组骨量正常、骨量减少、OP患者的上述活动性指标均无统计学差异。

RA病程中，关节侵蚀并不一定伴有明显炎症表现［11］，即关节骨侵蚀可无明显的关节红、肿、热、痛。因此，影像学评价不仅是检测RA的有效手段，也是较准确、必需的手段。本研究依据RA的X线分期标准［1］，将RA患者双手和腕数值化X线片病变分为Ⅰ～Ⅳ期，检测各期患者的BMD;结果显示，各期RA患者的BMD比较均无统计学差异;其可能原因为RA的X线分期仅代表双手和腕局部的病变程度，而老年女性RA伴OP患者是由于多种原发、继发OP易患因素所致。

综上所述，与KOA患者比较，老年女性RA患者易伴发OP，伴发OP的RA患者绝经时间更长，其HDL-C升高可改善BMD，伴发的OP具有高转换型骨代谢特点;老年女性RA患者每日服用≤10 mg强的松不影响其BMD。

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