毛雪梅 金卓杏 蔡淑香

(丽水市中心医院,浙江 丽水 323000)

子宫腺肌病(adenomyosis)多发生于30～50岁的妇女,发病率8.8%～31.0%[1],且近年来有明显上升趋势,已成为妇科常见病。子宫腺肌病发生机制尚不明确,临床症状较严重,目前除了子宫切除术外,尚无根治方法。子宫腺肌病往往病变广泛、粘连严重,手术困难,甚至无法彻底清除病灶,造成手术时间长、出血增多、术后复发率较高及并发症多。应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗子宫内膜异位症可减少盆腔及子宫血供导致内膜萎缩、子宫缩小、闭经、痛经消失,是目前公认的治疗子宫内膜异位症的药物[2]。但停药后症状复发,长期使用费用高,给患者带来经济及心理负担。作者回顾性分析了在本院住院需行子宫全切术的子宫腺肌病患者,术前应用GnRH-a的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月～2011年6月在本院拟行子宫全切术的子宫腺肌病患者共56例。年龄28～48岁,病史5～20年、痛经及月经性状改变明显、曾反复予药物(包括 GnRH-a)及放置曼月乐后无效或复发的患者,由本院资深主任妇检明确盆腔粘连严重、子宫活动度差的、增大如孕8周以上;其中10例患者同意术前应用 GnRH-a,为治疗组,所有患者无服用 GnRH-a的禁忌证,近3～6个月内未用任何激素。另外46例患者术前不应用GnRH-a,为对照组。

1.2 方法 治疗组患者术前在月经第1天应用戈舍瑞林3.6mg脐周皮下注射,隔28天1次,共2～3次。其中有1例子宫增大3个多月大小同时合并宫颈癌Ⅱa2期,术前新辅助化疗同时使用 GnRH-a 2次。停药后1个月内进行手术治疗。对照组住院后完善术前准备后择期行子宫全切术。

1.3 观察项目 治疗组于治疗前、治疗后观察(1)月经情况：月经周期、经期、经量、痛经情况;(2)子宫体积变化：B超测定子宫大小;(3)应用 GnRH-a的不良反应：绝经期症状、骨质疏松等;(4)妇检情况：子宫活动度、直肠窝结节等。手术时均详细记录两组的手术时间、术中出血量、是否输血。两组术后病率、住院时间等。

1.4 术后病率的判定标准：(1)发热：依据我国《医院感染监测指南》及《医疗护理操作常规》规定,本次采用手术次日至5天内每天体温有2次≥38℃;(2)或术后第4天查血白细胞总数≥11×109/L,中性粒细胞≥0.84者。

1.5 统计学处理 数据统计采用 t检验,两组间率的比较用Fishor精确概率检验。

2 结 果

2.1 临床资料比较 治疗前两组的年龄、体质量、血红蛋白、子宫体积和妇检所示盆腔情况比较,无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。

2.2 治疗组治疗前后的比较 治疗组经GnRH-a治疗1次后,患者经血明显减少,贫血得到改善。治疗2～3次后,闭经7例,经量明显减少2例,1例出现不规则阴道出血;1例出现绝经期症状,如潮热、盗汗等,给予利维爱片口服后好转;无其他不良反应。经治疗后妇检子宫体积减小、活动度明显好转,B超监测用药前后子宫体积平均由(258.41±76.20)cm3缩小至(175.43±46.24)cm3,有显著性差异(P＜0.01)。

2.3 两组术中及术后情况比较 两组中除治疗组1例合并宫颈癌Ⅱa2期行新辅助化疗及 GnRH-a治疗2次后行宫颈癌根治术,故未纳入比较,余均行子宫全切术。两组术中均发现不同程度盆腔粘连,多表现为卵巢输卵管与阔韧带、子宫后方粘连或子宫、附件与肠管、膀胱粘连;但对照组中粘连致密,而治疗组中粘连易松动。对照组中出现损伤肠管1例,余术中术后均未发生大血管、膀胱、肠管及输尿管损伤等严重的并发症。治疗组手术时间、术中出血虽明显减少,手术难度明显降低,无1例输血,而对照钼中有3例输血,两组有显著性差异。治疗组中术后住院天数缩短,但无显著性差异,见表1。

2.4 两组术后病率比较 两组围手术期均使用抗生素预防感染。治疗组术后病率为11.1%,为上呼吸道感染1例。对照组术后病率为17.4%,其中上呼吸道感染2例,盆腔感染1例,切口感染1例,尿路感染1例,其它3例。无显著性差异,见表2。

表1 两组患者临床各项指标比较

表1 两组患者临床各项指标比较

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表2 两组术后病率比较

表2 两组术后病率比较

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3 讨 论

子宫腺肌病患者的子宫多呈均匀增大,质地变硬。子宫肌层病灶有弥漫型及局限型两种,多累及后壁。如子宫腺肌病患者无生育要求,且病变广泛、症状重、保守治疗无效、合并子宫肌瘤或存在子宫内膜癌的高危因素,建议手术治疗[3]。以全子宫切除术为首选[4],原因有以下几点：(1)有宫颈腺肌病的残留可能;(2)不能有效切除同时存在的子宫内膜异位症;(3)有发生宫颈病变的可能。切除子宫可通过阴道、腹腔镜或者开腹手术完成。因子宫腺肌病多合并子宫肌瘤、盆腔子宫内膜异位症等,病变较为广泛,且具有类似于恶性肿瘤的侵袭粘连及浸润生长特点,造成病灶与周围组织器官界限不清,难以分离,致使手术时间长、出血多、易损伤邻近脏器。所以如果术者没有腹腔镜或者阴式手术经验,最好选择开腹手术。

Ranan等[5]认为,病变广泛、粘连重及子宫体积大的子宫腺肌病患者使用药物如：避孕药、达那唑、GnRH-a等,一段时间后再手术,有利于手术的进行,缩短手术时间并减少出血,且可降低术后复发率,使术后总体效果提高。本组资料显示,治疗组术前使用2～3个月的 GnRH-a药物后,发现子宫体积明显缩小,妇检时子宫活动度明显好转;术中见粘连明显松动,容易分离、分离后的创面渗血较对照组明显减少,明显降低了手术难度,缩短了手术时间,减少术中出血,减少手术并发症。这可能与GnRH-a可减少内膜异位灶周围的炎症反应,并可减少血管形成[6],从而使盆腔内异灶内膜组织萎缩及子宫缩小等有关。

治疗组中术后恢复排气时间、术后住院日均较对照织缩短,术后病率降低,与刘木彪等报道一致[6],但比较无显著性差异,可能与本观察中病例数偏少有关。

随访中结果显示治疗组可提高远期的盆腔疼痛缓解率,降低复发率;因单纯手术组中根据术中情况其中13例术后辅助 GnRH-a治疗3个月,故无比较性,本观察未将盆腔疼痛缓解率纳入比较。另GnRH-a本身有减少术后粘连的作用[7];低雌激素状态使残留异位内膜细胞的存活的几率减少,这些可能都是治疗组远期预后较好的因素。

本观察中10例患者均经临床诊断明确后选择术前用药,用药前已充分告知药物的安全性及不良反应、药物所需的花费,并告知可能误诊造成的错误用药及病情延误,患者知情同意并签字下用药2～3个月后再接受手术,用药过程中严密随访,了解子宫体积的大小、活动度、盆腔疼痛及不良反应等变化情况。实践证明本组中10例术后经病理均确诊为子宫腺肌病。因此术前诊断的明确、患者对疾病的了解以及患者有一定的经济条件,有利于术前用药的应用推广。

故术前使用 GnRH-a是一种安全、有效的方法,值得临床上推广。但因其具有一定的不良反应,且药品昂贵,使用时应注意选择适应证,制定个体化的治疗方案。

[1] Kim M D,Won J W,Lee D Y,et al.Uterine artery embolization for deno2myosiswithout fibroids.Clin Radiol,2004,59(6)：520

[2] Ueki k,Kumagai K,Yamashita H,et al.Expression of apoptosisrelated proteins in nomyoticuteri treated with danazol and GnRH agonists.Int J Gynecol Pathol,2004,23(3)：248

[3] 马宏生,冷金花.子宫腺肌病临床病理特点与治疗的研究进展.实用妇产科杂志,2009,25(6)：339

[4] 冷金花,郎景和.子宫腺肌病的手术治疗.实用妇产科杂志,2006,22(1)：10

[5] Ranan N,Thomsa S,Rotmsn C,et al.Decrease in the size of ovarian endometrlomas during ovarian supp ress ion in stage IV endomet rios is.Role of preop erat ive med ical treatment.J Reprod Med,1996,41(6)：384

[6] 刘木彪,何援利,彭冬先,等.术前应用GnRH-a对腹腔镜手术治疗Ⅳ期子宫内膜异位症的价值.广州医学,2008,(29)5：712

[7] Schindler A E.Gonadotrop in-releas ing hormone agonists for prevention of postoperative adhes ions：an overview.Gynecol Endocfino,2004,19(1)：51