黄炫生，张励庭，刘卫其，袁 勇，吴 颖，张 劲

（中山市人民医院心 血管内科，广东 中山 528400）

冠心病是由于心肌缺血、缺氧后心排量下降，从而激活交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（Renin－Angiotensin－aldosterone system，RAAS）［1］。RAAS是机体重要的神经内分泌系统之一，其在心血管疾病的发生、发展的病理生理机制之中起着重要的作用，而醛固酮（aldosterone，Ald）参与了RAAS系统的作用［2］。超敏 C反应蛋白（high－sensitivity C－reactive protein，hs－CRP）是肝脏合成的急性期反应蛋白，是反应机体炎症的炎症因子，目前临床检验多采用高敏感性的CRP分析即高敏CRP（hs－CRP）代替CRP。。众所周知，早期介入治疗不仅能降低AMI患者肌钙蛋白的峰值，而且能降低一个月内死亡、心梗、血管重建的发生率，但是如能通过一些检测手段尽早识别高危患者则能更好的做出相应积极的处理。本组研究旨在探讨急性心梗患者急诊冠脉介入术后Ald和hs－CRP水平与患者预后的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2007年6月至2010年10月收入的因急性心肌梗死（AMI）行急诊冠脉介入手术的患者共132例。患者急性心肌梗死诊断依据典型的缺血性胸痛、心电图演变以及心肌酶学的检查而确诊。行急诊冠脉介入手术患者发病时间＜12 h。所有入选患者排除血液病、肝肾功能不全、恶性肿瘤、合并急慢性感染、陈旧性心肌梗死以及急性脑卒中。

1.2 急诊冠脉介入术治疗

所有患者行急诊冠脉介入术前均服用拜阿司匹林片300 mg，波立维600 mg，年龄低于75岁者静脉注射盐酸替罗非班氯化钠注射液10μg／kg。冠脉介入术中给予普通肝素60－80U／kg，术中行经皮冠状动脉腔内成形术，然后视需要再置入雷帕霉素药物涂层支架。术后给予口服拜阿司匹林片200 mg qd；波立维75 mg qd。其余治疗措施按指南给予相应治疗。

1.3 检测方法

所有患者均于入院后次日清晨空腹采集静脉血4 ml，采集后离心并分离血清，透射免疫比浊试验检测hsCRP水平（试剂购自Orion Diagnostica Oy公司）。仪器采用日立7170A全自动生化分析仪。血清醛固酮测定采用桡动脉穿刺动脉鞘后留取5 ml的血液病保存于普通试管中，离心后取血清标本，采用放射免疫法测定 Ald水平（试剂为DSL－8600 ACTIVE Aldosterone Coated－Tube Radio immunoassay Kit）。

1.4 患者分组

根据所有患者测定的hsCRP水平以及Ald水平分成四组1）A组：hsCRP＜14 mg／L，Ald＜150 pg／ml；2）B组：hsCRP≥14 mg／L，Ald ＜150 pg／ml；3）C组：hsCRP＜14 mg／L ，Ald≥150 pg／ml；4）D组：hsCRP≥14 mg／L，Ald≥150 pg／ml；

1.5 评价指标

患者行动脉介入后进行平均1年随访，评估中各组患者的性别、年龄、收缩压、心率、心肌梗死类型、糖尿病史、高血压史以及血脂情况，并对随访期间患者再发心衰、再梗死、严重心律失常、脑卒中、死亡等心血管事件发生情况进行记录。

1.6 统计学处理

数据采用SPSS13.0统计软件进行分析。资料用均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用独立样本t检验及方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

入选患者根据测定的hsCRP水平以及Ald水平分成A、B、C、D四组，检测结果显示，其中A组21 例 （15.9），B 组 32 例 （24.2），C 组 34 例（25.8%），D组45例（34.1%）。

2.1 各组患者性别、年龄、收缩压、心率之间对比

对4组患者性别、年龄、收缩压、心率之间进行对比并未发现统计学差异，P＞0.05。具体见表 。

表1 各组患者性别、年龄、收缩压、心率之间对比

2.2 各组患者心梗部位之间对比

各组患者心梗部位之间对比中表明各组患者心梗部位无特异性，P＞0.05，具体见表2。

2.3 各组患者既往史及血脂情况对比

各组患者既往史及血脂情况对比显示，四组患者糖尿病史、高血压病史及血脂水平之间差异无统计学意义，P＞0.05。具体见表3。

表2 各组患者心梗部位之间对比

表3 各组患者既往史及血脂情况对比

2.4 各组心血管事件发生率对比

患者术后进行1～1.5年的随访，平均1.2±0.3年。随访期间观察各组患者再发心衰、再梗死、严重心律失常、脑卒中、死亡等心血管事件发生情况，其中A组患者心血管事件发生率为14.3%，B组31.2%，C组20.6%，而D组高达55.6%，各组患者心血管事件发生率对比差异有统计学意义，P＜0.05。

表4 各组心血管事件发生率对比

3 讨论

现已证实急性心肌梗死发病的主要原因就是在冠状动脉粥样硬化基础上发生粥样斑块破裂而诱发局部血栓形成［3］。其中炎症是导致粥样斑块不稳定乃至破裂的最重要因素，在动脉粥样硬化发生、发展过程中均起了重要的作用。

当患者发生心肌梗死时，由于心肌坏死和损伤可造成局部的单核巨噬细胞聚集、激活，肿瘤坏死因子以及白细胞介素－6等释放增多，从而诱导肝细胞合成较多的C反应蛋白。C反应蛋白是人体肝脏合成及分泌的一种典型急性期反应蛋白，CRP作为心肌梗死急性期炎症反应的重要标志，与动脉粥样硬化病程密切相关［4］。hs－CRP被认为是有效的、甚至是最强相关的预测急性冠脉事件的生物标志物；血浆hs－CRP水平则是对稳定型心绞痛（SAP）、UAP患者以及AMI患者最好的危险性评估指标［5］；也是稳定、不稳定型心血管病患者日后可能发生冠心病事件的一个独立、强有力而较敏感的预测指标［6］。因子，Yip等人［7］研究表明发现不稳定性心绞痛患者的hs－c RP高于稳定心绞痛组，显示hs－CRP在与心绞痛患者预后密切相关。Jahn等人［8］对急性冠状动脉综合征患者进行3年的随访中显示，hs－CRP升高患者心血管不良反应事件发生率较高。本组研究采用敏感检测技术检测hs CRP［9］，结果表明，因AMI行急诊冠脉介入手术患者中，hs－CRP升高组（B组）的心血管事件发生率（31.25%）显著高于hs－CRP正常组（A组，14.3%），在B组患者全身或冠脉内斑块可能处于炎症活跃阶段，炎症活动导致斑块“不稳定”状态的发生、发展，以致血清hs－CRP水平升高。表明CRP水平与冠心病病情的严重程度呈平行关系。提示在不同hs－CRP水平的患者临床状态可能是不同的，表明hs－CRP水平对急性心梗行急诊冠脉介入后患者预后具有一定的预测意义。

Ald是人体内作用最强的盐皮质激素，Ald由112脱氧皮质酮合成。Shi［10］研究发现，严重心力衰竭患者血浆中Ald浓度显著高于正常人群1倍以上，Ald具有促进水钠储留以及钾镁的排出，增加血容量病激活交感神经的作用。Anand［11］研究心力衰竭的患者中显示，高Ald水平可以预测病死率，促进慢性肾功能不全的进展，并增加代谢综合征的危险。Eric［12］研究表明ST抬高型心肌梗死患者入院时血浆Ald水平与早、晚期不良临床预后相关，而且与患者晚期病死率密切相关。本组研究表明Ald升高组（C组）的心血管事件发生率（20.6%）显著高于Ald正常组（A组，14.3%），可能与醛固酮作用于心脏引致心肌肥大，纤维化等心肌重构改变，使心脏功能下降有关。

而且Ald和hs－CRP均升高组（D组）的心血管事件发生率高达55.6%，远高于另外三组患者的心血管事件发生率，表明高Ald及hs－CRP表达的患者预后显著降低。此外，本组研究中对比各组患者的性别、年龄、收缩压、心率、心梗部位、糖尿病史、高血压病史及血脂水平中未及统计学差别，表明Ald、hs－CRP的表达与患者的各项基本资料无明显相关，Ald、hs－CRP表达具有普遍性。

综上所述，高Ald及hs－CRP表达的急性心肌梗死行冠脉介入术后的心血管不良反应事件显著增高，Ald与hs－CRP的升高可以作为预测患者预后不良的指标。

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