杜 鹃

（核工业四一六医院 神经内科，四川 成都 610051）

脑小血管病（Cerebral Small Vessel Disease，SVD）是当今国际卒中界及国内脑血管病研究的重点。SVD属于微小动脉病变，影像学上主要表现为腔隙灶脑梗死灶（Lacunar Infarction，LI）和脑白质疏松（White Matter Lesion，WML），但小腔隙灶主要是由于小动脉完全闭塞所致，而白质疏松则主要由于不完全缺血引起［1－3］。许多研究证实脑SVD不是一种良性病变，而与脑卒中风险、认知下降和痴呆等密切相关［4，5］。脑SVD的病因尚不清楚，多数研究认为高血压、糖尿病、心脏病史、高同型半胱氨酸等可能是脑SVD的危险因素［6，7］。但对于血脂、肾功和颈动脉斑块稳定性等与脑SVD之间相关性研究的还较少。本研究旨在分析血脂、肾小球滤过率和颈动脉斑块稳定性等与脑SVD之间相关关系，并进一步分析相关因素对脑SVD两种表现，LI与WML的影响是否一致，为更好的预防脑SVD提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2010年3月至2011年4月的就诊于我院神经内科，通过影像学确诊为脑小血管病的患者118例作为观察对象，同时选取80名健康体检对象作为对照。排除标准：患者存在一下情况之一：（1）血管性认知功能障碍和／或痴呆；（2）发现直径＞400 μm的缺血病灶；（3）患有Binswanger病。所有纳入研究对象均排除近4周肝肾功不全，免疫性感染性疾病，外周血管性疾病，心力衰竭、心房颤动、肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病等。所有入选的对象进入研究之前均经本人知情同意并签署知情同意书。

1.2 影像学检查

1.2.1 MRI检查 所有入组对象均进行 MRI检查（SIEMENS 1.5T），包括 T1、T2弥散加权成像（diffnsing weight imaging，DWI）和液体恢复反转序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）。

1.2.2 脑小腔隙灶（LI）及脑白质疏松（WML）判断标准 根据Fazekas［8］提出的分级方法将脑白质高信号分为0级（无）I级（轻）2级（中）3级（重）4个等级。2组成3级的脑白质高信号患者中度认为存在脑白质疏松，白质或皮层下灰质内直径＜5 mm的类脑脊液信号的病灶定义为脑小腔隙灶（LI），下列情况属于血管周围间隙不计入脑小腔隙灶：（1）直径≤2 mm；（2）FLAIR上没有环绕的高信号；（3）双侧对称病灶；（4）边缘光滑的圆形、卵圆形或线性病灶；（5）位于顶叶或基底节［9］。

1.2.3 颈动脉超声检查 所有入选对象行颈动脉超声检查，采用（SIEMENS Antares）彩色多普勒超声诊断化，探头中心频率（VFX13－5）变频，分别在双侧胸锁孔头肌之间或之后缘做横切面，纵切面扫查。结合超声影像形体学特征将入选对象分为无斑块、稳定斑块和不稳定斑块进行比较。颈动脉粥样斑块性质评价标准：斑块质地与周围组织比较强回声，且表面光滑定义成稳定斑块，下列标准之一认定为不稳定斑块：探头信号提示低回声或不规则低回声暗区，表面有火山口样龛影不光滑，偏心指数（斑块厚度／对侧2 m厚度）＞2，及斑块内有血流信号（提示斑块溃疡或斑块内出血）。若同时存在稳定斑块和不稳定斑块视为不稳定斑块。

1.3 血脂、血清糖化血红蛋白（HBAIC）和肾小球滤过滤（GFR）测定

空腹检验血脂和血清糖化血红蛋白。血脂包括总胆固醇（GHOL）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）。肾小球滤过率（GFR）采用Cockcroft－Gault公式进行估算。

1.4 统计学分析

应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，采用Pearsonχ2检验比较；计量资料以均数±标准差（±s±s）表示，两组比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

脑SVD组与对照组比较具有统计学差异的因素纳入多因素Logistic回归模型中进行效应估计。多因素Logistic回归模型中需要将剂量资料转化为计数资料。转化参照以下标准：我国2010版糖尿病指南也建议糖尿病患者的HBAIC控制在7.0%以下；中国血脂异常建议正常人血总胆固醇（GHOL）＜5.7 mmol／L；甘油三脂（TG）＜1.7 mmol／L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）HDL－C≥0.9 mmol／L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）＜2.6 mmol／L；肾小球滤过率（GFR）的正常值为125 ml／min。

2 结果

2.1 研究对象的一般临床资料

118例脑小血管病患者均由头部MRI证实。其中LI组52例，男性28例，女性24例，平均年龄64.13±5.55岁；WML66例，男45例，女21例，平均年龄60.95±4.27岁；健康对照组80例，男50例，女30例，平均年龄60.95±4.92岁。脑SVD患者与健康对照组年龄没有统计学差异（t＝－1.93，P＝0.055）。

2.2 研究对象主要检测指标比较

分别对总的脑SVD患者和对照组，WML组和LI组患者的主要检测指标进行比较，见表1。

从表1可以看出，脑SVD患者与健康对照组相比，HBAIC、HDL－C、LDL－C、TG、GRF水平具有统计学差异（P＜0.05）。脑SVD病人的 HBAIC、LDL－C、TG水平都明显高于对照组，但 HDL－C和GFR明显低于对照组。两组间GHOL水平没有统计学差异。

WML患者和LI患者进行比较，WML患者的HBAIC、HDL－C、GHOL、TG和 GRF水平均显著高于 LI患者（P＜0.05）。而患者年龄（60.95±4.27岁）明显低于LI组（64.13±5.55岁），但LDLC两组间无统计学差异。

脑SVD患者，包括WML和LI患者中，颈动脉粥样斑块均以稳定斑块为主，分别为46.6%，45.6%和48.1%。不稳定斑块的发生率也较高，分别为40.8%，38.4%和39.8%。但健康对照中有48人（60%）为无斑块，发现不稳定斑块仅有1人（1.2%）。Pearsonχ2检验发现脑SVD患者与健康对照的颈动脉粥样斑块特征具有统计学差异（χ2＝61.76，P＜0.001）。

表1 SVD患者与对照组HBAIC、HDL－C、LDL－C、GHOL、TG、GRF比较（±s±s）例数 年龄 HBAIC（%） HDL－C（mmol／L）LDL－C（mmol／L）GHOL（mmol／L）TG（mmol／L） GFR（ml／min）总SVD 118 62.36±5.11 6.38±0.54 1.39±0.36 3.51±0.83 4.25±1.14 2.37±1.25 84.95±14.83对照组 80 60.95±4.92 6.03±0.33 1.91±0.12 2.37±0.40 4.34±0.68 1.88±0.78 101.00±8.21 t a －1.93 －5.51 14.51 －12.91 0.693 －3.38 9.76 P a 0.055 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.489 0.001 ＜0.001 WML 组 66 60.95±4.27 6.46±0.54 1.54±0.26 3.53±0.81 4.56±1.04 2.87±1.20 95.79±6.90 LI组 52 64.13±5.55 6.27±0.53 1.20±0.38 3.50±0.86 3.87±1.14 1.74±1.02 71.19±9.94 t b 3.41 －1.978 －5.429 －0.202 －3.39 －5.39 －15.85 P b 0.001 0.05 ＜0.001 0.84 0.001 ＜0.001 ＜0.001 a：由脑SVD患者与对照组进行比较；b：由WML组和LI组病人进行比较

2.3 脑SVD危险因素多变量分析

脑SVD患者和对照组相比具有统计学的因素可能是脑SVD患病的影响因素，为分析控制了其他因素作用后各因素的效应。将所有组间具有统计学差异的因素纳入多因素Logictic回归中进行分析。计量资料以临界值为截断值转换成计数资料，其中对照组中 HDL－C＜0.9 mmol／L的对象为0，所有患者的GFR均小于正常值（125 ml／min），因此Logistic无法估计出HDL－C和GFR水平与SVD患病的关系，其余因素与脑SVD及WML和LI两亚类的相关性分析见表2。

表2 SVD影响因素的Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，在脑SVD，WML和LI亚组中，控制了其他因素的影响后，LDL－C高水平和颈动脉粥样不稳定性斑块都与SVD患病相关。LDL－C高水平（≥2.6 mmol／L）对象患脑SVD是低水平对象的7.71－15.95倍。研究对象颈动脉发现不稳定斑块与无斑块对象相比，患SVD的风险增加了17.44－23.14倍。在 WML组中，TG≧1.70 mmol／L和颈动脉粥样稳定性斑块是患WML的危险因素。但控制了其他因素后，HBAIC水平与SVD患病在脑SVD、WML和LI亚组中均未见统计学意义的相关。

3 讨论

脑小血管病（脑SVD）是指累及直径30－800 μm范围内，没有侧支吻合的解剖终末动脉，病变微小动脉的直径主要分布在100－400μm之间，其供血区域在脑深部白质及脑干。其临床表现为静灶脑梗死，各种腔隙综合征和血管性认知功能障碍。影像学表现为腔隙性脑梗死灶，脑白质疏松，微出血及血管周围间隙扩大的一组脑小血管本身病变性疾病［10］。脑小血管病是老年人常见的隐袭性脑血管病，因其临床表现存在“寂静”现象，所以容易被患者及医务工作者忽视，但它非良性过程，是导致血管性痴呆的重要因素。因此，发现脑小血管病的危险因素，针对危险因素进行“防微杜渐”是临床脑小血管病工作的重点。

本研究发现脑SVD患者与健康对照组相比，脑SVD病人的HBAIC、LDL－C、TG水平都明显高于对照组，但HDL－C和GFR明显低于对照组（表1）。说明脑SVD患者的各项指标均处于不良状态，这些因素可能是脑SVD的危险因素。将可疑危险因素纳入多因素Logisitic回归模型控制了其他因素后，发现LDL－C高水平和颈动脉粥样不稳定性斑块都与脑SVD患病相关。LDL－C水平≧2.6 mmol／L，发现颈动脉粥样不稳定性斑块的研究对象患脑SVD的风险增高（表2）。说明两个因素都是脑SVD患病的独立危险因素。

进一步分析相关因素对脑SVD两种表现，LI与WML的影响是否一致后发现，在WML组中，除了LDL－C高水平和颈动脉粥样不稳定性斑块，TG≧1.70 mmol／L和颈动脉粥样稳定性斑块也是患WML的独立危险因素。但没有发现TG和颈动脉粥样稳定性斑块与LI患病的关系。结果提示我们：脑SVD的共性危险因素是LDL－C高水平和颈动脉粥样不稳定性斑块。但具体分LI与WML后，两种病变的危险因素不一样。在比较了两组的血脂等各项指标时，本研究也发现WML患者和LI患者进行比较，WML 患者的 HBAIC、HDL－C、GHOL、TG和GRF水平均显著高于LI患者（P＜0.05）。而患者年龄明显低于LI组（表1）。作为脑小血管病两个主要表现，相关指标水平和危险因素不一致提示二者存在异质性。此前也有研究发现WML和LI对急性缺血性卒中患者临床转归和相关并发症的影响不一致［11］，对于抑郁等精神症状具有不同影响［12］。WML和LI异质性的可能原因之一是，相较LI，WML有更大的受累范围，因此可能造成更广泛的神经功能损害从而影响患者的恢复。此外，有研究提示白质疏松患者具有更高的C反应蛋白水平［13］。

在老年人中，小血管疾病还常常累及肾脏，造成肾功能低下［14］。由于肾和脑的血管床具有相似的血流动力学特征［15］，肾小血管疾病可以成为脑小血管疾病存在的一个指证。有研究显示肾功能降低和影像学检测出的亚临床脑梗死发病增加相关［16－17］，而后者又主要是腔隙性梗死。通过检测肾小球滤过率（GFR）等肾功能指标，可以判断脑小血管疾病的发病情况。国内也有一些研究发现GFR下降和脑SVD之间密切相关［18－19］。本研究虽未能分析GFR与脑SVD之间的相关性。但仍然发现本次研究中脑SVD患者的 GFR（84.95±14.83 ml／min）明显低于健康对照（101.00±8.21 ml／min），一定程度上说明研究对象的肾脏功能受脑SVD患病所累。

总之，我们的研究发现LDL－C高水平和颈动脉粥样不稳定性斑块都是脑小血管病的独立危险因素。除此之外，TG高水平和颈动脉粥样稳定性斑块也是患脑白质疏松的独立危险因素。

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