梁 沫

（天津市胸科医院，天津 300051）

在经皮冠状动脉介入术（PCI）的过程中，由于导丝损伤，经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）撕裂冠脉、支架放置操作不当、冠脉畸形等原因，可能会造成少数患者冠脉损伤、出血等并发症，甚至发生急性心包填塞危及生命。急诊冠脉搭桥术（E-CABG）是治疗PCI失败急性并发症的有效方法之一。2008年1月至2011年10月，我院共收治13例PCI失败患者，给予E-CABG手术。现将护理配合要点总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者13例，男8例，女5例。年龄47～68岁，平均56.6岁。术前均明确诊断冠心病-不稳定心绞痛。12例合并高血压，6例合并糖尿病，2例术前24小时之内有急性心肌梗塞。经冠状动脉造影单支病变4例、双支病变7例、3支病变2例。PTCA或PCI过程中冠脉破裂11例，导丝折断于冠脉内1例，PCI术后迟发冠脉出血1例。所有患者中8例术前通过心脏多普勒检查诊断急性心包填塞，并伴有静脉压升高，血压降低至60/40 mmHg（1mm=0.133 kPa），心率 140 次/分，呼吸浅快等症状。

1.2 手术治疗 本组患者13例均为全身麻醉，正中开胸，采取心脏不停跳下CABG手术，采用大隐静脉作为血管桥，手术时间（196±47）min。4例术中因血压低至60/40mmHg，建立体外循环，在体循环不停跳下完成手术，体外循环时间（67±23）min。3例术中循环不稳定，行IABP置入，IABP为1:1心电触发模式，反搏工作良好。所有患者均顺利完成手术，安置心包、纵膈，或胸腔、纵膈引流管，9例放置临时起搏导线，1例应用临时起搏器，术毕安返ICU继续治疗。

1.3 结果 所有患者心功能恢复良好，无脑部并发症或肝肾并发症发生，3例IABP支持患者随循环逐渐稳定均于ICU内顺利脱离IABP机械辅助。1例患者于ICU并发肺感染，后转入胸内科继续治疗，其余均病情平稳转回病房，后经治疗痊愈出院。

2 护理配合

2.1 术前护理

2.1.1 心理疏导 急诊手术患者和家属对于突如其来的生命威胁，通常没有足够心理准备，出现恐惧、紧张、烦躁、悲观绝望等心理。做好患者及家属的安慰工作，进行良性心理诱导，同时履行必要的告知责任，主动、平和地与患者进行短时有目的性的交谈，安慰鼓励患者，协助患者树立战胜疾病的信心。指导家属在患者面前控制情绪波动，避免影响患者，协助医护人员稳定患者情绪。

2.1.2 急救护理 急诊冠脉搭桥术由于时间紧，准备工作时间有限，要求护士与医生密切配合。经绿色通道紧急接诊患者后即开始禁饮、禁食，肌肉注射山莨菪碱，必要时静滴奥美拉唑，减少应激性溃疡发生。抽血化验，急查血型、血常规、心肌酶等。迅速给氧，氧流量4～6 L/min，建立2条静脉通道，连接三通，遵医嘱给予硝酸甘油 0.5～1.0μg/（kg·min）泵入。 行心电监护，同时注意观察患者神志、呼吸、血压、胸闷等症状。备体外除颤器、气管插管、人工呼吸器，做全导联心电图l份；备皮、备血；同时配合超声科医生，明确心包积血诊断，完毕急送手术室。

2.2 手术配合

2.2.1 合理摆放体位 取仰卧位，选用厚度合适的海绵垫置于胸廓下，以利术野显露。取大隐静脉时需在腘窝处放置一软枕使两腿屈曲。两个负极板分别放置两侧臀部，并认真检查防止术中烫伤患者。体位安置后，再次检查以确保其身体各部位均不受压迫，同时检查尿管是否通畅。

2.2.2 开胸并处理PCI损伤冠脉 常规圆刀切皮，电刀止血，电锯开胸，应用骨蜡封闭胸骨骨髓腔出血。患者心包内通常存有不同量的积血，电刀打开心包后，迅速协助医生吸净心包内积血积液，同时注意血压及心率变化。寻找损伤冠脉，以生理盐水气吹清理手术视野。本组患者中1例为PCI导丝折断残留于冠脉，此时沿行冠脉切口取出折断导丝。明确冠脉损伤后，依手术医生决定7/0 10 mm滑线缝合冠脉破口，或保留破口做冠脉搭桥吻合口。

2.2.3 协助医师取血管移植物 为节省手术时间，我中心ECABG手术通常采用大隐静脉作为血管桥。在取大隐静脉时遇有侧支用小号银夹阻断静脉远端剪断。取下后将大隐静脉套入橄榄针头，7号线结扎针头，放置于保护液内。修剪时针头一端接生理盐水，注入血水检测，以小号银夹阻断静脉分支，如有静脉壁损伤，以7/0滑线修补。取毕大隐静脉的患肢缝合伤口后以弹力绷带加压包扎，包扎后注意观察患肢血运情况，本组患者患肢皮肤颜色、温度均正常、足部未出现肿胀等情况。

2.2.4 冠状动脉吻合 用血垫将心脏垫起，显露前降支（Left anterior descending coronary artery LAD），非体外循环冠状动脉固定器固定待吻合的目标血管。用小圆刀、冠脉刀、前向剪剪开待吻合的目标血管，选择合适的冠状动脉血管塞塞入目标血管，用7.0 10mm滑线连续缝合，做旁路与目标血管的吻合。用生理盐水氧气吹保持术野清晰，缝合完毕后打结，提起静脉灌注血液，检查吻合口是否需继续补针。同法依次吻合对角支、顿缘支、后降支、室后支。远端吻合完毕撤掉冠状动脉固定器，选择合适的侧壁钳钳夹主动脉血管壁，剪刀游离主动脉外膜。尖刀扎眼、打孔器（4～5 mm）打孔。吻合用6/0 10mm滑线。吻合完毕后松血管钳排气，打结，检查桥及吻合口上是否出血。

2.2.5 术中低血压等循环不稳定的处理 术中密切观察患者心率及血压变化，9例出现室颤心律，心率185～256次/分，血压42～65/30～46mmHg，立刻应用心外膜电除颤板10～20 J电除颤，并于手术后安置起搏导线，其中1例依照需要应用临时起搏器；4例出现血压低37～62/25～46 mmHg药物难以维持，随时准备行主动脉及右心房房腔插管，体外循环并体停跳下完成冠脉搭桥术；冠脉搭桥完毕后3例出现体外循环停机困难，行股动脉穿刺，安置IABP球囊反搏，为1∶1心电触发模式。此类患者由于整体创面较大，作为器械护士在术中配合中注意无菌原则，避免术后继发感染。同时因此类患者均已全肝素化，密切观察IABP穿刺处渗血情况，尽量减少无谓失血。与此同时观察动脉压曲线图，判断IABP工作情况。IABP管路用100 u/mL的肝素盐水加压冲管，防止血栓形成。

2.2.6 急诊手术配合要点 急诊手术患者全身血容量差，手术中出血量多。应在完善手术器械准备同时积极帮助术者完成合血工作。同时由于此类患者术中往往应用大量血管收缩类血管活性药物，术中密切观察患者肢体动脉搏动情况，如发生足动脉搏动减弱肢体温度异常应提醒术者及麻醉医生应用扩血管类药物，保证手术顺利安全。本组患者中8例发生全身低灌注压合并症，我们及时提醒麻醉师头部外置冰袋，降低脑部代谢。

2.2.7 手术完毕及患者的转运 手术完毕后安置心包、纵膈，或胸腔、纵膈引流管，钢丝固定胸骨，关胸缝合，器械护士与巡回护士仔细清点手术器械及纱布。护送患者进入ICU时，途中避免碰撞、颠簸，移床时确保4人同时搬运患者，轻起轻放。3例应用IABP，在转运途中，注意病人与IABP机同步行走，忌碰撞或快慢不同步，导致管路脱落。

〔1〕陈曼丽，张钲，白明，等.冠心病危险因素对经皮冠状动脉介入治疗预后的影响[J].中国综合临床，2010，26（2）：144-147

〔2〕杨东艳，郭志刚，宋静华，等.冠心病心功能不全急症非体外循环冠脉旁路移植术二例[J].天津医药，2010，38（1）：21-23

〔3〕刘媛媛.冠状动脉介入术后应用动脉压迫止血器的观察护理[J].天津护理，2011，19（6）：325-326