郁卫群

（江苏省南通市妇幼保健院超声科，江苏 南通 226006）

残角子宫是一种女性生殖系统的先天性畸形，残角子宫妊娠是指受精卵着床和发育于残角子宫的一种异位妊娠，发生率极低，约占妊娠的1/10万[1]，但一旦发生极易在中晚期造成子宫破裂，危及孕妇的生命，所以及早诊断相当重要。目前术前诊断主要依赖超声检查，本文就我院2010年5月—2011年6月收治的3例不同时期的残角子宫妊娠的超声表现进行分析总结，尝试探讨残角子宫妊娠的超声诊断要点。

1 资料与方法

收集我院2010年5月—2011年6月收治的诊断为残角子宫妊娠的3位患者，1例孕妇28岁，G1P0孕13.6周，1例孕妇30岁，G2P0孕17.2周，有人流史，这两例均突发下腹剧痛伴晕厥，血压下降，急诊入院检查。1例孕妇33岁，G3P1孕10.1周，稽留流产、足月自然分娩各一次，无不适，常规产前检查就诊。3例患者平素月经规则，无明显痛经。

使用的超声仪器：PHILIPS HD11XE、PHILIPS HDI4000、日立 EUB6000，使用频率 3.5～6.5 MHz。经腹部检查采用平卧位，经阴道检查采用膀胱截石位，无特殊准备要求。对孕妇作超声检查时，常规观察胎儿、羊水、胎盘等情况，还须仔细观察胎儿及其附属物周边的子宫肌层覆盖情况、子宫肌层的完整性、其所在的宫腔与宫颈的连接关系、观察盆腔内有无正常子宫、腹腔内有无游离液性暗区等。

2 结果

3例胎儿及其附属物均不在与宫颈管相通的正常宫腔内，盆腔内均可探及与宫颈相连且与宫颈管相通的正常子宫，其宫腔内无妊娠图像（图1）。1例（孕13.6周）胎儿及其附属物周边无子宫壁包绕，羊膜囊靠近腹壁，胎儿已死亡（图2），盆腔内见两个子宫样回声，腹腔内见大片游离液性暗区及絮状物，超声诊断为残角子宫妊娠完全破裂，手术证实，残角子宫与正常宫腔有一小通道相通；1例（孕17.2周）胎儿及其附属物周边部分未见肌层覆盖，羊膜囊距腹壁较近，所在宫腔与宫颈不相连，与宫颈管腔不相通，腹腔内见中等量游离液性区，超声诊断为残角子宫妊娠不完全破裂，手术证实，残角子宫与正常宫腔不相通；1例（孕10.1周）子宫左侧方见孕囊，内见胚芽及原始心管搏动，孕囊周边见肌层，部分与正常子宫肌层相连续（图3），所在宫腔与宫颈不相连，与宫颈管腔不相通，腹腔内无游离液性暗区，超声诊断残角子宫妊娠，手术证实，残角子宫与正常宫腔不相通。

3 讨论

在胚胎发育期间，子宫是由一对纵形副中肾管的中段经发育合并而构成的[1]。如果在胚胎发育过程中，副中肾管中段融合不良，一侧副中肾管发育功能正常形成单角子宫，另一侧副中肾管发育不全而形成一个无峡部无宫颈的残角子宫。一般分为3种类型：Ⅰ型残角子宫宫腔与正常宫腔相通，Ⅱ型与正常宫腔不通，Ⅲ型残角子宫无宫腔，以Ⅱ型最多见[2]。本文中2例属于Ⅱ型，1例属于Ⅰ型。Ⅰ型、Ⅱ型宫腔有功能，它们的受精方式大致有3种：①残角子宫与正常子宫相连并有细管腔相通，精子可通过它到残角子宫侧输卵管内与卵子结合并在残角子宫腔内着床；②精子经单角子宫侧输卵管外游，在残角子宫侧输卵管内与卵子结合并在残角子宫腔内着床；③受精卵外游到残角子宫侧输卵管，并在残角子宫宫腔着床[3]。

残角子宫妊娠因发病率很低且早孕期未破裂时多无临床症状，极易漏诊，大多因中孕期破裂引发急腹症或因流产反复失败而就诊，目前残角子宫妊娠的诊断主要依赖超声检查，有报道MRI可以较准确诊断残角子宫妊娠，但因价格昂贵和急诊MRI条件多不具备而限制了其临床应用[4]。残角子宫妊娠因病情进展程度不同超声声像表现差异较大。本文中1例残角子宫破裂口大，胎儿及其附属物完全被挤出宫腔位于腹腔内，超声显示孕囊靠近腹壁、外周无子宫肌层覆盖，腹盆腔内大片游离液性暗区及积血块，盆腔内与宫颈相通的子宫腔内未见孕囊，仔细扫查发现孕囊右下方有一较小似子宫样回声，位置较高，与宫颈距离远，考虑残角子宫妊娠并发破裂；1例残角子宫破裂口小孕囊未被完全挤出宫腔，小部分羊膜囊挤出宫腔，超声显示孕囊靠近腹壁，部分未见明显肌层包绕，盆腔内另见一与宫颈相通的子宫图像，孕囊与此宫腔无关，腹盆腔见游离液性暗区，考虑残角子宫妊娠破裂，但因肌层菲薄不能完全排除腹腔妊娠；1例残角子宫妊娠未破裂且在早孕期，超声清晰显示正常宫腔内无孕囊，孕囊位于子宫外侧方，周边见肌层覆盖，部分与正常子宫肌层相连，明确诊断残角子宫妊娠。3例均行残角子宫切除术及病检得到证实。虽然残角子宫妊娠因病情进展程度不同超声声像表现各异，但它们也有共同的声像特征：盆腔内见两个子宫样回声，与宫颈相通的宫腔内未见孕囊，孕囊位于正常子宫外且靠近腹壁，孕囊所在宫腔与宫颈不相通，破裂未发生时或孕囊未被完全挤出宫腔时孕囊外周有肌层覆盖或部分覆盖，肌层多较薄且厚薄不均匀。所以，如果早孕期超声检查时仔细扫查，注意观察子宫外形、孕囊所在宫腔下端与宫颈的连接关系、孕囊外有无肌层覆盖、肌层的完整性、与附件的毗邻关系应该不难诊断。

超声诊断残角子宫妊娠时，还需与双角子宫妊娠、子宫角部妊娠、双子宫妊娠、输卵管间质部妊娠、腹腔妊娠等相鉴别。双角子宫妊娠超声特征子宫外形呈蝶状，宫底部明显凹陷，两侧宫腔相通并均与宫颈相连，妊娠多能支撑至晚孕甚至足月；子宫角部妊娠声像为盆腔内仅见一子宫图像，一侧宫角稍膨隆，孕囊位于其内，外周有较厚肌层包绕，蜕膜化的内膜由孕囊处延伸至整个宫腔，可在宫腔镜下取出胚胎；双子宫妊娠超声检查时盆腔可见两个完全分开的均与宫颈相通的正常子宫声像，妊娠不受影响，常至足月分娩。输卵管间质部妊娠与子宫角部妊娠有点相似，但宫角部膨隆更明显，孕囊外端肌层较薄不完整，宫腔内蜕膜化的内膜延伸至宫角部即终断，孕囊处无蜕膜化的内膜；腹腔妊娠大多为继发性，多为输卵管妊娠流产或破裂妊囊落入腹腔后继续生长发育，超声表现盆腔内一般只见一个正常子宫声像，于子宫一侧上方见一含有胚胎及其附属物的包块，但其周边无肌层覆盖，如果残角子宫妊娠肌层菲薄或合并破裂，则超声不易区分。

残角子宫因肌层发育不良，多不能支撑妊娠至足月，大多在孕14～20周时发生子宫破裂[5]，引发严重大出血，危及孕妇生命，所以早期诊断相当重要，早孕期明确诊断，及时干预，以免中晚孕期发生破裂休克。本文中2例在外院超声检查误诊为正常宫内早孕，中孕期即发生破裂，均已休克，病情凶险，1例早孕期超声检查时诊断为残角子宫妊娠，及时手术未发生子宫破裂。妊娠中孕期后增大的子宫会遮盖周围的解剖结构，且不需适度充盈膀胱后超声检查，不易显示盆腔内解剖结构及毗邻关系，不易显示宫腔与宫颈的关系，给超声诊断残角子宫妊娠造成很大的难度，易将残角子宫妊娠误诊为正常妊娠。所以应积极提倡孕前及早孕期检查，常规行超声检查，加强对残角子宫妊娠的重视，对有阴道畸形、泌尿系畸形、痛经、流产失败者等更应提高警惕，尽量做到早诊断早处理，以免破裂大出血的发生。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：1454.

[2]谢红宁.妇产科超声诊断学 [M].北京：人民卫生出版社，2005：196.

[3]张惜阴.实用妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2003：174-175.

[4]许华，朱瑾.4例残角子宫妊娠临床报道[J].复旦学报：医学版，2010，37（1）：101.

[5]黄小莉.残角子宫妊娠临床分析并文献复习 [J].中国医学创新，2009，6（21）：137.