陈 敏，何志兵

（湖北医药学院附属襄阳医院，襄阳市第一人民医院，湖北 襄阳 441000）

输卵管阻塞是不孕症的主要病因，约占女性不孕原因的30%～40%[1]，传统的诊疗成功率不高，随着介入放射学的发展，选择性输卵管造影和输卵管介入再通术在临床上的应用为输卵管阻塞性不孕症患者提供了可行的治疗途径，但术后复发性粘连发生率仍较高。2008年1月—2010年9月笔者在输卵管阻塞性不孕症患者介入再通术后使用透明质酸钠预防术后粘连，取得了一定的疗效。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择本院输卵管阻塞性不孕症患者169例，年龄22～36岁，平均27岁，其中原发性不孕54例，继发性不孕115例。临床表现除不孕症状外，多数患者有下腹部坠胀感、痛经、白带异常等病史。实验室检查雌激素、孕激素等均属正常，且配偶无生育障碍。将上述病例随机分为观察组和对照组。观察组109例，输卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）显示输卵管阻塞210条，因输卵管妊娠术后切除8条；对照组60例，HSG显示输卵管阻塞108条。两组患者年龄、不孕年限及原发性与继发性不孕比例差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 操作方法

患者于月经干净后3～7 d实施手术，术前患者排空大、小便，取截石位仰卧于DSA检查床上，常规消毒铺巾，置窥阴器，插入双球囊同轴导管鞘（COOK DHB-100），前端位于宫腔中下1/3处，充盈内外球囊，固定鞘管并经此注入造影剂常规行HSG显示子宫位置、形态和输卵管阻塞情况。然后，透视下经鞘管送入5.5F导管（COOK FTC-550）及0.035英寸“J”形导丝于梗阻输卵管角部，经导管注入少量造影剂行选择性输卵管造影，并及时调整导管角度和方向，当导管头端与子宫角部方向一致时拔出导丝，再向导管内加压注入造影剂，利用造影剂的流体静压力的作用，部分近端膜性或黏液栓的输卵管即可开通。如不通可再插入微导管、微导丝对阻塞部位进行反复疏通、分离，直至注入造影剂，输卵管各段均显影，向导管内注入松解液（庆大霉素8万U、地塞米松10 mg、a-糜蛋白酶5 g的水溶液40 mL）。对照组在上述操作完成后即拔管结束手术，观察组在此基础上再通过导管向再通输卵管内注入医用透明质酸钠溶液2mL。两组患者均于术后2～3 d作上述通液治疗连续3d，以后每次月经干净后行通液治疗1～2次，连续3月。

2 结果

2.1 输卵管再通情况

观察组109例经HSG显示输卵管阻塞210条，术后缺如8条，通过输卵管介入再通术再通成功202条，再通率为96.2%（202/210）；对照组60例经HSG显示输卵管阻塞108条，通过输卵管介入再通术再通成功103条，再通率为95.4%（103/108）。 两组比较差异不显著，无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 输卵管再通术后复发性粘连发生与受孕情况

输卵管再通术后3月通液治疗及12月内受孕情况见表1。两组输卵管通畅率、受孕率比较差异显著，有统计学意义（P＜0.05）（图 1～3）。

表1 两组介入再通术后3月粘连复发情况及12月内受孕情况比较

2.3 术后并发症

本组病例有部分患者出现下腹不适感或不同程度腹痛及阴道少量出血，经对症处理，3～5 d后症状缓解、消失。本组病例未出现输卵管穿孔、异位栓塞等严重并发症。

3 讨论

3.1 输卵管介入再通术的疗效

输卵管阻塞是育龄妇女不孕症的主要病因之一，有研究表明80%的患者可以通过非外科手段达到输卵管再通[2-3]，输卵管介入再通术是治疗输卵管阻塞性不孕症的一种确切有效的治疗方法。国内有文献[3-4]报道输卵管介入再通率在95%以上，受孕率在30%左右。本研究中两组的再通率分别为96.2%和95.4%，与文献一致；对照组术后受孕率为25.0%，略低于文献报道，观察组术后受孕率为57.8%，明显高于30%。但由于输卵管本身存在炎性粘连，加之导丝通过粘连段输卵管时产生机械作用，在撕开炎症粘连时会不同程度造成输卵管内膜损伤[5]，所以介入再通术后输卵管复发性粘连的发生率仍很高。本研究对照组中我们只在介入再通术后常规使用庆大霉素、地塞米松、a-糜蛋白酶的松解液行通液治疗起暂时性溶解炎性粘连作用，不能很好地防止术后复发性粘连的发生，所以，该组中输卵管再粘连发生率高达26.7%，与文献[6]报道的26.9%接近；而观察组中应用透明质酸钠后，输卵管再粘连发生率降低到了3.7%，提高了输卵管长期复通率，从而也大大提高了受孕率，达到了明显的临床效果。

3.2 透明质酸钠在输卵管介入再通术后预防复发性粘连中的作用

透明质酸钠是一种具有良好组织相容性和可吸收性的高分子直链多糖，已广泛应用于临床，作为外科、妇科术后的防粘连材料，其安全性能极好。国内有研究结果表明透明质酸钠能减少输卵管介入再通术后再粘连的发生[7]。从本组资料可以看出，观察组输卵管介入再通术配合输卵管注入透明质酸钠可明显降低输卵管再粘连发生率，观察组的粘连复发率3.7%远低于对照组的26.7%，两组间输卵管粘连复发率、受孕率有显著性差异，有统计学意义，这表明透明质酸钠在输卵管介入再通术后预防复发性粘连中发挥了重要作用。这是因为透明质酸钠进入细小迂曲的输卵管管腔，形成大分子网状结构，在其内产生空间阻隔作用，防止输卵管黏膜粘连和纤维形成，并促使输卵管纤毛运动，恢复其运送卵子的功能，提高受孕机会。

值得注意的是在输卵管介入再通术中操作要轻柔，切忌用力过猛，减少机械损伤，同时，术中要尽量减少X射线对卵巢的照射；严格无菌操作，术后正规使用抗生素进行抗炎治疗；另外，在注入透明质酸钠时，一定要先做输卵管造影，确认导管头端位于输卵管内，且无明显的静脉回流，以免透明质酸钠进入血管，引起肺栓塞等严重并发症。

[1]Speroff L,Glass RH,Kase NG.Clinical gynecologic endocrinology and infertility[M].4th ed.Baltimore:Williams&Wilkins,1989:518-519.

[2]Lang EK,Dunaway HE,Roniher WE,et al.Selective osteal salpingography and transvaginal catheter dilatation in the diagnosis and treatment of fallopian tube obstruction[J].AJR,1990,154(4):735-740.

[3]赵斌，连方，胡安常，等.选择性输卵管造影与导管扩通术治疗输卵管阻塞100例体会 [J].中华放射学杂志，1995，29（10）：711-713.

[4]李玉伟，郭召友，李云辉.选择性输卵管造影与再通术治疗阻塞性不孕的初步探讨[J]. 实用放射学杂志，2002，18（12）：1114-1115.

[5]陈汉威，曹筱莹，胡佩玲，等.输卵管阻塞介入再通术后应用透明质酸钠防止复发性粘连的探讨 [J].影像诊断与介入放射学杂志，2004，13（1）：51-52.

[6]黄湘荣，李维金，何庆，等.介入性输卵管再通术及碘化油应用初步研究[J]. 实用放射学杂志，2004，20（7）：623-625.

[7]李强，汤新华.透明质酸钠在输卵管再通术中的作用[J].中国生化药物杂志，2000，21（3）：147.