张 英，刘 杰，李 强，李永强，邱勇棋

(市中心医院口腔科，陕西汉中723000)

近年来，烤瓷熔附金属全冠(porcelain-fused-metal，PFM)在临床上应用广泛，且不同种类合金制作的PFM修复体不断涌现［1］，因而不同材质全冠修复体的组织相容性问题越来越受到关注。虽然目前关于临床上使用的冠修复材料是否会对牙周组织产生影响还存在争议，但研究表明:人的口腔环境非常复杂，且唾液中的酸碱度也不断发生变化，部分牙科合金在唾液的侵蚀下可析出金属离子，从而对人体产生致敏、致癌等潜在危害，其中对金属镍的临床报道最为集中。目前临床上较常采用的冠修复材料有镍铬合金、钴铬合金、纯钛、金合金或全瓷等，但通过检测基牙龈沟液中酶水平以反映上述不同材质修复体对牙周组织影响的报道尚少，而且相关研究的周期也相对较短［2］。本研究通过检测镍铬合金、钴铬合金、纯钛、金合金、全瓷5种不同材质的冠修复体修复后1～12个月不同时期基牙龈沟液(GCF)量及其中的天冬氨酸转氨酶(AST)和碱性磷酸酶(ALP)水平的变化，以评价不同材质冠修复体对基牙牙周组织的影响。

1 材料和方法

1.1 主要材料和设备

镍铬合金(Ni 62.9%、Cr 23%、MO 10%、Si 2.0%、Fe 1.5%、Ce＜1(天津齿科设备厂);钴鉻合金(Co 62.3%、Cr 29.3%、Ni 1.0%、Mo 6.2%、C 0.4%，Bego公司，德国);Rematitan纯钛Ti 1(Dentaurum 公司，德国);金合金(Au 86.2%、Pt 11.5%、Zn 1.5%、Ru 0.4%、Ta 0.3%、Mn 0.1%)、全瓷In-cream Alumina氧化铝玻璃渗透陶瓷、VITADUR ALPHA饰面瓷修复系统、欧美加900瓷粉(VITA，德国);DeTrey TiBond钛瓷粉(Dentsply公司，德国);000无药排龈线(3M，美国);粘固剂Hy-Bond Carbo cement(shofu，日本);滤纸条(what-man，英国);DZ-50高频离心铸造机(天津齿科设备厂);CM330真空压铸式铸钛机(Dentaurum公司，德国);Multimat MACH3烤瓷炉(Dentsply公司，德国);全自动生化分析仪(BPC，意大利);AE 240电子天平(METT-LER，瑞典);-80℃冰箱(SANYO，日本);ALLegra TM 6R低温离心机(Backman-Coulter，美国)

1.2 病例选择和冠修复

1.2.1 病例选择

从我院口腔门诊病人中选择拟行固定冠修复的病例50例，共50个患牙(上颌前牙或前磨牙)，其中女20例，男30例，年龄25～50岁。均牙列完整，咬合关系正常;牙周健康，牙龈无炎症，未接受过牙周治疗;全身健康，无全身性疾病;半年内未服用过抗生素;女性病人非妊娠且非月经期。

1.2.2 实验分组和冠修复

将50名病人随机分为镍铬合金组、钴鉻合金组、纯钛组，金合金组、全瓷组，每组各10人10个牙。牙体预备前分别取模作为冠修复体制作时对比。然后按PFM和瓷全冠修复的相应要求分别进行牙体预备，颈缘位置设计在龈下0.5 mm，135°圆凹形肩台，宽度为1 mm。全冠制作时严格控制修复体外形，使牙冠轴面突度增加＜0.2 mm［3］，修复体密合性按Felton［4］分级在1～3级之内。修复体制作完成后，口内试合，永久性粘固。所有临床操作均由作者一人完成，并于颈缘预备前、取印模前和冠修复体粘固前分别用#000无药排龈线排龈，每次3～5 min，以利于牙冠精确就位和清除粘固剂。

1.3 临床检查

分别于修复前和修复后1、3、6、12、24个月检查所有试验牙的牙龈指数(GI)、龈沟探诊深度(PD)。每牙检查唇、舌侧近中、中央、远中6个位点取平均值。牙龈指数按Löe等的标准分为0、1、2、3级［5］。

1.4 龈沟液(GCF)量和其中AST、ALP水平检测

1.4.1 龈沟液的样本采集及其量的测定

分别于修复前和修复后1、3、6、12、24个月采集所有试验牙的龈沟液并测重。每个牙(取唇、舌侧近中轴角、中央和远中轴角6个位点。各位点隔湿吹干后，将预先称重的滤纸条沿牙面轻轻插入龈沟内至有轻微阻力，停留30 s后取出(如有血迹则弃之不用，隔日再取)，置Ep管中，再次称出滤纸条的重量，两次之差即为GCF的量。取样完成后，立即将所有标本置-80℃超低温冰箱中保存备用。

1.4.2 GCF-AST和GCF-ALP的检测

从-80℃低温冰箱中取出装有GCF滤纸条的Ep管，常温下解冻后，每个Ep管中加入100 mL样本缓冲液，脱色摇床上常温振荡1 h，再用高速台式冷冻离心机低温离心10 min。然后用微量移液器从每个Ep管中各取200 μL上清液分别置2个新Ep管中(每管100 mL)，立即在全自动生化分析仪上测定上清液中GCF-ALP和GCF-AST的水平。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 修复前后各组牙周临床指标的变化

各组在修复前和修复后1个月，两项牙周临床指标(GI、PD)基本相近，差异无统计学意义(P＞0.05)。其中镍钛合金组在修复后3、6、12、24个月各时间点，两项临床指标均较修复前明显增高，且随时间呈显著递增趋势(P＜0.05);钴铬合金组中，GI在修复后3、6、12、24个月，PD在修复后12、24个月各时间明显高于修复前，差异有统计学意义(P＜0.05);而纯钛组、金合金组和全瓷组在修复后各时间点(纯钛组24个月时除外)两项牙周指标与修复前相比均无统计学差异(P＞0.05)，且3组间同一时间内相比两项指标差异均无统计学意义(P＞0.05)(表1)。

表1 不同材质冠修复体修复前(基线)和修复后各时间点牙周临床指标的变化 (±s)

表1 不同材质冠修复体修复前(基线)和修复后各时间点牙周临床指标的变化 (±s)

*与修复前相比P＜0.05

时间(月)GI镍铬 钴铬 纯钛 金合金 全瓷PD镍铬 钴铬 纯钛 金合金 全瓷基线 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 1.28±0.13 1.30±0.11 1.28±0.14 1.29±0.11 1.30±0.07 1 0.37±0.03 0.17±0.30 0.14±0.11 0.13±0.40 0.15±0.20 1.36±0.04 1.32±0.24 1.32±0.19 1.30±0.09 1.32±0.20 3 1.09±0.30* 0.45±0.15* 0.21±0.30 0.20±0.20 0.20±0.30 2.21±0.35* 1.56±0.34 1.56±0.20 1.62±0.15 1.60±0.17 6 1.68±0.22* 0.50±0.20* 0.23±0.50 0.23±0.40 0.23±0.20 3.36±0.27* 1.60±0.20 1.68±0.27 1.67±0.20 1.65±0.19 12 2.37±0.19* 0.68±0.30* 0.30±0.20 0.28±0.30 0.25±0.11 4.67±0.38* 2.10±0.30* 1.73±0.30 1.73±0.18 1.70±0.20 24 2.89±0.11* 0.74±0.56* 0.33±0.40 0.30±0.20 0.28±0.11 5.77±0.21* 2.15±0.20* 2.00±0.18*1.92±0.20 1.89±0.11

2.2 修复前后各组GCF量的变化

修复前各组的GCF量无显著性差异(P＞0.05)，修复后1个月5组GCF量与修复前相比变化不明显，差异均无统计学意义(P＞0.05)，而修复后3、6、12、24个月时，镍铬合金、钴铬合金PFM组GCF量均明显高于修复前，差异有统计学意义(P＜0.05)，其中尤以镍铬合金组最为明显，呈显著递增趋势(P＜0.05);纯钛PFM组，金合金PFM组，全瓷组在修复后3、6、12、24个月时与修复前相比差异均无显著性(P＞0.05)，且3组之间同期相比差异亦无统计学意义(P＞0.05)(图1)。

2.3 修复前后各组GCF-ALP水平和GCF-AST水平变化

各组在修复前和修复后1月GCF-ALP、AST两项指标基本接近，差异无统计学意义(P＞0.05);修复后3、6、12、24个月时镍铬合金、钴铬合金PFM组两项指标呈递增趋势(P＜0.05)，其中镍铬合金组GCF-ALP水平的递增趋势更显著(P＜0.05);而纯钛PFM组、金合金PFM组和全瓷组在修复后3、6、12、24个月时与修复前相比均无统计学差异(P＞0.05);且3组同期相比两项指标差异均无统计学意义(P＞0.05)(图2～3)。

图1 修复前后各组基牙GCF量的变化

图2 修复前后各组基牙GCFAST水平的变化

图3 修复前后各组基牙GCFALP水平的变化

3 讨论

烤瓷熔附金属(PFM)修复体因其美观性好、强度高、咀嚼功能恢复好而受到普遍欢迎。但在口腔环境中，由于温度、湿度、酸碱度以及各种活跃阴离子的共同作用，合金容易发生腐蚀反应［6］。金合金、钛、钛合金等在含氯或氟等离子的介质中经常发生小孔腐蚀，这种孔蚀一般多发生在金属表面的非金属夹杂处［7］，且其表面常被腐蚀产物所覆盖而很难被及时发现［8-9］。合金在腐蚀反应过程中会不断析出金属离子并对龈沟局部产生影响，甚至对全身健康也有一定的潜在危害。当然，这种危害主要取决于析出的离子种类，例如镍能降低生物体免疫功能，增加生物体对肿瘤的易感性，已有学者提出应严禁将含镍元素的材料用于人体中。

PFM修复对牙周健康的影响是多因素造成的，除修复材料外，还有如牙冠的轴面突度、冠边缘的位置、冠边缘的密合度、牙体的预备以及使用的粘结剂等［10］。其中关于相同条件下不同内冠材料对牙周组织健康是否有影响，一直存在争议。有研究认为:基牙修复前若无炎症，合适的修复体在戴入后经过2周左右才可自行恢复正常［11］，所以本研究考虑到修复1个月以后的指标能更稳定可靠地反映修复材料性能;并根据Chapple等［12］的研究结果，GCF-AST和GCF-ALP总量较浓度与临床指标的相关性更高。故本研究取修复后1、3、6、12、24个月为观察时间点，观察各时期GCF中AST和ALP总量(30sec)的变化。

GCF是通过沟内上皮和结合上皮从牙龈结缔组织渗入到龈沟内的液体，其渗出增多是牙龈炎症的重要指标之一。因此，测定龈沟液的量可作为炎症程度的一个较敏感的客观指标。另外，龈沟液内许多物质的含量与牙龈的炎症有关，如AST和ALP等水平常随炎症加重而增高。天冬氨酸转氨酶(AST)是一种细胞内细胞质酶，存在于许多组织的胞浆酶中，当细胞坏死时被释放到细胞外环境，GCF中AST的升高与白细胞的液化坏死有关［13］，是牙周组织炎症破坏的一项较为敏感的客观指标。碱性磷酸酶(ALP)是组织矿化过程中常见的一种酶，在牙周组织中的活性与炎症的发生有联系。龈沟液中的ALP水平能反映亚临床的牙龈炎症，与牙周炎的活动性具有相关性。

本研究中镍铬合金、钴铬合金PFM对牙周组织的影响有随着使用时间的延长而加剧的趋势，可能和金属离子的析出有关，所以临床上应尽可能的采取贵金属烤瓷和全瓷修复，以减少PFM修复后对牙周的不利影响。然而，受经济水平制约，非贵金属PFM在临床上的使用仍有一定的市场，建议可用价格相对较低的钛合金。钛作为烤瓷合金，具有良好的生物相容性和耐腐蚀性，且钝化性能极好，能在体液中迅速氧化，在表面形成一层薄而致密的，有晶体结构难溶性氧化膜(TiO2)，从而减慢金属继续氧化的速度。另外，钛的力学性能与金合金类似，同时还具有X线透射，不影响磁共振检查的优点，且价格低于金合金和全瓷修复体。

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