谷涌泉 郭连瑞 李学锋 佟 铸 武 欣 崔世军 吴英锋 郭建明 张 建 汪忠镐

(首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所，北京 100053)

分支型覆膜支架修复腹主、双髂动脉瘤1例报告

谷涌泉 郭连瑞 李学锋 佟 铸 武 欣 崔世军 吴英锋 郭建明 张 建 汪忠镐

(首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所，北京 100053)

本文报道2012年2月使用分支型覆膜支架成功治疗1例腹主动脉瘤同时伴有双侧髂动脉瘤病例。术后1个月复查，动脉瘤隔绝良好，腹主动脉和双髂动脉瘤腔内均形成血栓，无内漏发生，支架形态位置良好，左侧髂内动脉血流通畅。

腹主动脉瘤; 髂动脉瘤; 主髂动脉瘤; 主动脉瘤腔内修复术; 分支型覆膜支架

伴有双髂总动脉瘤的腹主动脉瘤的腔内治疗是一个难题。我们2012年2月采用分支型覆膜支架腔内治疗技术成功治疗1例腹主动脉瘤同时伴有双髂动脉瘤的患者，取得了良好的效果，现报道如下。

患者，女，61岁。发现腹部搏动性包块3年，无腹痛及下肢缺血症状。半年前于外院检查CT提示:腹主动脉瘤(肾下型)，最宽处6.5 cm，累及双髂动脉。未接受相应治疗。既往无高血压、糖尿病、冠心病，无吸烟史。7年前于我院诊断双侧颈内动脉瘤海绵窦段，因右侧瘤体较大，达19.7 mm×15.9 mm，行右侧颈内动脉球囊闭塞术，左侧瘤体4.8 mm×5.5 mm，7年来定期MRA随访，瘤体大小无变化，神经外科建议观察。查体:体温36.8℃，血压110/70 mm Hg，心率80次/min，脐下可触及搏动性包块，范围约10 cm×9 cm，无压痛，双侧股、足背动脉搏动可触及。实验室检查:动态红细胞沉降率30 mm/h(正常值0～20 mm/h)，C反应蛋白 1.74 mg/dl(正常值0.1～0.8 mg/dl)，血常规、肌酐、总胆固醇、甘油三酯、血钾、纤维蛋白原均正常，乙肝表面抗原阴性。辅助检查:胸片、心电图正常。心脏彩超:左室射血分数0.69，主动脉瓣钙化伴反流(轻度)。复查CTA提示腹主动脉及双侧髂总动脉瘤，伴附壁血栓形成(图1，图2)，最宽处6.5 cm。经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)提示前交通支开放，右颈内－外动脉侧支开放。颈动脉超声:右颈内动脉闭塞。头颅MRA:左侧颈内动脉C4～C5段动脉瘤较前无变化。

2012年2月23日行主动脉瘤腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)。全身麻醉，双侧腹股沟区纵行切口，游离股动脉备用，穿刺左肱动脉，并将猪尾造影导管头端送至腹主动脉瘤的上端，肾动脉平面造影显示动脉瘤的位置和形态。穿刺右侧股动脉，分别从右股动脉和左肱动脉送入一根导丝到左股动脉，切开左股动脉后从切口处将上述2根导丝取出。沿导丝将导管送入左股动脉，将左髂动脉分支覆膜支架(北京裕恒佳科技有限公司，14/14－80 mm)的2个导丝送进上述导管，并从右股动脉和左肱动脉穿刺口导出。助手轻拉上述2根导丝的同时，术者将髂动脉分支覆膜支架沿左侧导丝送到左髂总动脉内，向下退拉覆膜支架至左髂内动脉开口附近，后撤部分外鞘后，从左肱动脉送入一导丝选入左髂内动脉，沿这根导丝将分支型的覆膜支架的一个分支送入左髂内动脉，另外一支送入左髂外动脉。分别用力拉开右股动脉和左肱动脉处的导丝，释放支架。退出左侧支架输送器，造影显示位置良好(图3)。将另外一枚一体式分支覆膜支架(裕恒佳，28－20－130 mm)从右侧股动脉送入腹主动脉和双髂动脉内。造影显示左侧髂总动脉上的2个支架没有连接，再从左侧股动脉送入一枚单支直型覆膜支架(裕恒佳，14－80 mm)以连接上述2枚支架，隔绝髂总动脉瘤。右侧髂总动脉接一单支覆膜支架(裕恒佳，16－14－80 mm)到髂外动脉。由于近侧动脉瘤仍有内漏，在近段紧贴左肾动脉放置一短段带膜支架(Cuff)，再次造影内漏消失。最后造影显示动脉瘤隔绝良好，无内漏发生(图4)。缝合动脉，关闭切口。术后患者恢复良好，术后第8天出院。随访1个月，无明显不适，CTA的横断面显示双髂总动脉巨大瘤腔内血栓形成(图5)，重建图像显示支架形态和位置良好(图6)。

图1 CTA横断面显示腹主动脉瘤(A)和双髂总动脉瘤(B)内大量附壁血栓 图2 CTA重建显示腹主动脉和双髂动脉瘤 图3 左髂内动脉重建完毕造影显示血流通畅 图4 腔内覆膜支架修复完毕后造影显示双肾动脉及左髂内动脉通畅，无内漏发生 图5 术后1个月CTA横断面显示双髂动脉瘤腔内血栓形成，支架位置和形态良好 图6 术后1个月CTA重建显示支架位置和形态良好

2 讨论

髂内动脉的主要功能是向盆腔、臀肌和脊髓等组织供血。采用EVAR技术，覆膜支架一般要将肠系膜下动脉、腰动脉和骶中动脉完全覆盖，如果此时再将髂内动脉覆盖，势必会引起髂内动脉供血区的缺血，出现臀肌跛行、结肠缺血、阳萎、脊髓缺血等相应症状［1］，严重者可出现臀肌、结肠坏死和骶管内运动感觉神经损伤等并发症。有报道同时封闭一侧或两侧髂内动脉，45%患者会出现臀肌跛行［2］。因此，重建髂内动脉应当是我们追求的目标之一。只有这样，才能提高患者的生活质量。

国内外不少报道采用手术与介入杂交结合的方法、烟囱技术等修复［3～5］。目前欧美一些专家成功地采用COOK公司髂动脉分支装置(iliac branched device，IBD)解决髂内动脉供血问题［6～8］。但是目前国内没有这种装置。本例采用国产的IBD技术。

这种支架的操作要点在于术中选择髂内动脉比较困难。有2种方法可以选择:一是从对侧股动脉切口;另外是从左肱动脉穿刺口。我们采用后者，主要原因是从左侧肱动脉向左髂内动脉的角度比较方便。患者的腹主动脉分叉角度较小，使右侧股动脉入路可能不易选择进入左髂内动脉。本例治疗的难点之一是2个一体式支架之间的配合，术中先放置腹主动脉主体或者先放置髂动脉支架均可;不过，为了更方便地使导丝进入髂内动脉，我们建议先放置髂动脉支架，然后再放置腹主动脉支架。整体手术比较顺利，术后恢复良好，术后1个月随访结果显示良好，远期效果尚在随访。

1 Paraskevas K，Möllendorf C，Fernandes E，et al.EVAR for aortoiliac aneurysms，including iliac branched grafts.J Cardiovasc Surg(Torino)，2012，53(1 Suppl 1):67 －72.

2 Wyers MC，Schermerhorn ML，Fillinger MF，et al.Internal iliac occlusion without coil embolization during endovascular abdominal aortic aneurysm repair.JVasc Surg，2002，36(6):1138 －1145.

3 何玉祥，种振岳，王 默，等.腹主动脉瘤腔内隔绝术中髂动脉的处理.外科理论与实践，2011，16(2):133 －136.

4 Unno N，Inuzuka K，Yamamoto N，et al.Preservation of pelvic circulation with hypogastric artery bypass in endovascular repair of abdominal aortic aneurysm with bilateral iliac artery aneurysms.JVasc Surg，2006，44(6):1170 －1175.

5 Lee WA，Nelson PR，Berceli SA，et al.Outcome after hypogastric artery bypass and embolization during endovascular aneurysm repair.J Vasc Surg，2006，44(6):1162 －1168.

6 Moulakakis KG，Mylonas SN，Avgerinos E，et al.The chimney graft technique for preserving visceral vessels during endovascular treatment of aortic pathologies.J Vasc Surg，2012 Jan 10. ［Epub ahead of print］

7 Haulon S，Greenberg RK，Pfaff K，et al.Branched grafting for aortoiliac aneurysms.Eur JVasc Endovasc Surg，2007，33(5):567 －574.

8 Ziegler P，Avgerinos ED，Umscheid T，et al.Branched iliac bifurcation:6 years experience with endovascular preservation of internal iliacartery flow.JVasc Surg，2007，46(2):204 －210.

(责任编辑:王惠群)

Branched Stent Grafting for the Repair of Abdom inal Aorta and Bilateral Iliac Aneurysm s:Case Report

GuYongquan，Guo Lianrui，LiXuefeng，etal.DepartmentofVascularSurgery，InstituteofVascularSurgery，XuanwuHospital，CapitalMedical University，Beijing100053，China

Abdominal artery aneurysm;Iliac artery aneurysm;Aortoiliac artery aneurysm;Endovascular aneurysm repair;Branched stent grafting

R732.2+1

B

1009－6604(2012)06－0554－03

2010－00－00)

2010－00－00)

【Summary】This paper reports a case of abdominal aorta aneurysm complicated with bilateral iliac aneurysm，who underwent branched stent grafting in our hospital in February 2012.The patients

re－examination，which showed completely isolated aneurysmswith thrombosis formed inside;no endoleak occurred;the stentswere well positioned，and the left internal iliac artery was patent.

·临床论著·