陈瑜峰 李贵斌 宋连杰 赵卫斌 邱 云 王 利 尹 辉

(天津市第五中心医院小儿外科，天津 300450)

腹腔镜经腹膜前无张力疝修补术(TAPP)治疗小儿巨大腹股沟疝*

陈瑜峰 李贵斌＊＊宋连杰 赵卫斌 邱 云 王 利 尹 辉

(天津市第五中心医院小儿外科，天津 300450)

目的 探讨腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal herniorrhaphy，TAPP)治疗小儿巨大腹股沟斜疝的临床疗效。 方法 2008年10月～2011年1月，对24例3～14岁(平均6.6岁)患儿阴囊包块直径≥6 cm，内环直径≥2 cm的巨大腹股沟斜疝行TAPP术。经脐及稍下两侧腹直肌外缘置入5 mm trocar，在内环外上缘剪开壁腹膜，游离疝囊，将补片覆盖整个缺损，用3-0可吸收线缝合补片边缘在腹直肌、耻骨梳韧带及联合腱上，4-0可吸收线缝合腹膜。 结果 24例腹腔镜手术均成功，手术时间50～110 min，平均70 min。术后住院2～4 d，无并发症。随访7～24个月，平均9个月，其中6例＞12个月，无复发。 结论 对小儿巨大腹股沟斜疝行TAPP腹腔镜无张力疝修补术是安全有效的。

腹腔镜; 无张力疝修补术; 小儿; 腹股沟巨大斜疝; 腹膜前

腹股沟斜疝是小儿外科常见病，其中巨大疝(腹股沟包块可降至阴囊底，直径≥6 cm，内环直径≥2 cm［1］)病例也不少见。腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝因其创伤小，恢复快［2］，在国内已经得到广泛开展。但是，单纯行疝囊高位结扎术对于小儿巨大腹股沟疝效果不佳，复发率较高［3］。2008年10月～2011年1月，我院采用补片修补前壁，腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal herniorrhaphy，TAPP)治疗小儿巨大腹股沟斜疝24例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组24例，均为男性，年龄3～14岁，平均6.6岁。阴囊内包块平卧时消失，站立即出现，不易嵌顿。入院查体阴囊包块直径6～8.2 cm，平均6.7 cm，内环直径2 ～2.4 cm，平均2.2 cm，包块皆降至阴囊底。左侧21例(合并右侧隐性疝2例)，右侧3例。

1.2 手术方法

全麻，气管插管，取15°头低脚高位，术前留置尿管。于脐部开放式置入5 mm trocar，建立CO2气腹(压力8 ～11 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)。在脐部镜头引导下，于脐部稍靠下两侧腹直肌外缘分别置入3mm trocar各一个。找到患侧内环口，在上缘约3 cm处弧形剪开腹膜(图1)，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胱。切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离，游离疝囊时应避免损伤输精管和睾丸动静脉。腹膜前间隙的游离范围上至联合腱弓状缘，内至耻骨联合，下至耻骨梳韧带，大小能完全容纳补片为宜。疝囊不必过度游离，以免形成血肿。可在内环口处横断，远端疝囊不作特别处理。根据疝环口大小选择补片(Bard公司生产的Marlex补片)，原则上补片四周要超过腹壁缺损2 cm以上［4］。修剪四个边角。将剪好的补片卷曲后经5mm trocar送入腹腔，展开补片平铺在内环口处(图2)。补片边缘用3-0可吸收线间断缝合3～4针(图3)，将补片与耻骨梳韧带、联合腱弓状缘固定，防止补片滑动。用4-0可吸收线连续缝合完全关闭腹膜(图4)。术后患侧腹股沟区沙袋压迫6 h，平卧12 h。

图1 剪开腹膜 图2 置入补片 图3 固定补片 图4 缝合腹膜

2 结果

24例TAPP手术均获成功，手术时间50～110 min，平均70 min，术中出血 ＜5 ml。术后住院2～4 d。术后体温无超过38℃，手术切口愈合良好，未出现炎症感染表现，无尿潴留，无腹股沟区疼痛，无阴囊水肿或血肿形成。24例术后随访7～24个月，平均9个月，其中6例＞12个月，无肠粘连、肠梗阻发生，无异物排斥反应，无复发。

3 讨论

自1982年Ger首次报道腹腔镜腹股沟疝修补术以来，腹腔镜疝修补术发展至今大致有6种方法:腹腔镜内环口关闭术、腹腔镜植入物填塞术、腹腔镜腹腔内补片植入术(IPOM)、IPOM联合内环口成形术、TAPP和腹腔镜完全腹膜外补片植入术(TEP)。其中IPOM、TAPP和TEP是目前较常用的3种腹腔镜疝修补方法。小儿巨大腹股沟斜疝行疝囊单纯高位结扎术，复发率较高［1］，曾一度被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证，近年来国内已有采用IPOM治疗小儿巨大疝的报道［5］，但因为IPOM可能引起大网膜及肠管粘连导致梗阻的问题尚存在争论，远期效果尚待观察。TEP不进入腹腔，不易发现小儿常见的隐性疝和对侧疝，解剖辨别有难度，对手术医师要求较高，且操作空间小，在小儿手术时更为困难。国内也已有采用脐正中襞覆盖内环口降低巨大疝的术后复发率的报道［6］，该术式不属于无张力修补的范畴，术后舒适性尚待考证。TAPP是目前比较成熟的成人无张力疝修补术，1992年Dion和Morin首先报道TAPP术式，到2001年德国99.9%的腹膜沟疝腹腔镜修补术均采用TAPP［7］。该术式合理，操作简单，复发率低，具有切口小、疼痛轻、恢复正常活动早等优点，对于小儿病例同样适用。

手术所采用的Marlex补片为单股编织网片，优点是网孔较大，有利于纤维组织长入，提高了组织的强度和抗拉性;白细胞和巨噬细胞可自由进入网孔内，具有较好的抗感染能力［8］。

手术应注意事项:①补片大小应与疝缺损面积相适应，有效防止复发［9］;②腹膜前间隙要充分游离，以便放置补片时能尽量铺平;③补片周围固定可靠，主要是和联合腱及耻骨梳韧带的固定，防止补片移动导致疝复发;④术中出血点应可靠电凝止血，防止术后补片区形成血肿，影响愈合。

随着小儿年龄增大，小儿的腹壁强度逐渐增强，成年后主要依靠自身的腹壁力量来防止疝的发生，补片不再起主要作用，所以不会因为年龄增大，腹股沟区面积增大而导致疝复发［5］。

小儿巨大腹股沟斜疝采用TAPP术式，解剖清晰，手术操作空间大，并且遵循了疝修补无张力原则，具有手术安全、术后疼痛轻微、恢复快、复发率低、切口美容效果好等优点，是治疗小儿巨大腹股沟斜疝的有效手段。

1 张 媛，周福金，彭 旭，等.腹腔镜下小儿腹股沟斜疝内环口的分型及手术策略.临床小儿外科杂志，2007，6(6):5－7.

2 帅 建，余小舫，鲍世韵，等.婴幼儿腹股沟疝的腹腔镜疝囊高位结扎术.中国内镜杂志，2004，10(10):23 －24.

3 李宇洲，梁健升.微型腹腔镜下小儿斜疝手术的改进.中国微创外科杂志，2001，1(5):272 －273.

4 汤治平，叶 宁，陈建安，等.TAPP 26例临床分析.中国内镜杂志，2001，7(6):100 －101.

5 王剑锋，刘国庆，唐华建，等.腹腔镜下网片修补小儿巨大腹股沟斜疝的初步报告.临床小儿外科杂志，2007，6(1):31－32.

6 向国安，陈开运，王汉宁，等.脐正中襞在腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的应用.中国微创外科杂志，2006，6(10):764－765.

7 Bittner R，Schmedt CG，Schwarz J，et al.Laparoscopic transperitoneal procedure for routine repair of groin hernia.Br JSurg，2002，89(8):1062－1066.

8 陈 双，杨 斌.疝修补的新型材料.中国微创外科杂志，2007，7(12):1123－1124.

9 李健文，冯 波，马俊君，等.全腹膜外补片植入术中补片不固定的实验研究.中国微创外科杂志，2007，7(12):1152－1154.

(责任编辑:王惠群)

编者按:鉴于小儿腹股沟斜疝形成的解剖基础及手术后复发原因的机制研究，我们认为可通过脐正中、内侧韧带加强覆盖，双重或加固结扎内环口等方法处理复发疝，不常规推荐使用无张力补片修补法。但作者的方法不失为一种创新和尝试，可作为业内讨论和交流的案例。

Transabdom inal Preperitoneal Herniorrhaphy for Pediatric Huge Indirect Inguinal Hernia

ChenYufeng，LiGuibin，Song Lianjie，etal.DepartmentofPediatricSurgery，TianjinFifthCentralHospital，Tianjin300450，China

ObjectiveTo discuss the clinical effect of transabdominal preperitoneal herniorrhaphy(TAPP)in the treatment of pediatric huge indirect inguinal hernia.MethodsA total of 24 children with scrotalmass(≥ 6 cm in diameter and≥2 cm in the diameter of the inner ring)

surgery in our hospital from October 2008 to January 2011.With three trocars that were introduced into the abdomen at the umbilicus and both outer edges of rectus abdominis，we opened the parietal peritoneum above the inner ring.After dissecting the hernial sac，a patch overlying the defectwas sutured with the rectus abdominis，pectineal ligamentand the conjoined tendon by a 3-0#absorbable suture.And then we closed the peritoneum with a 4-0#absorbable suture.ResultsThe procedure was completed in all the 24 patients in amean of70 min(ranged from 50 to 110).The patients were discharged from hospital in 2 to 4 days after the procedure without any complications.We followed up the patients for 7 to 24 monthswith amean of9 months(＞12 months in 6 cases)，during which no recurrence was detected.ConclusionTAPP is a safe and reliable tension-free approach for pediatric huge indirect inguinal hernia.

Laparoscope;Tention-free herniorrhaphy;Pediatric;Huge indirect inguinal hernia;Preperitoneal

R726.1

A

1009－6604(2012)06－0509－03

天津市卫生局科技基金项目(2011kz27);天津市滨海新区科技计划项目(2011CG09－09);天津市滨海新区塘沽科技基金项目(2007CG18－02)

＊＊ 通讯作者，E-mail:lgb109@163.com

2011－10－31)

2012－03－30)

·文献综述·