陈 滢 王 晶 杨赛花

(广州军区武汉总医院妇产科，武汉 430070)

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中行子宫动脉阻断术对卵巢功能的影响

陈 滢 王 晶*杨赛花

(广州军区武汉总医院妇产科，武汉 430070)

目的 探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中行子宫动脉永久阻断术或临时阻断术对卵巢功能及妊娠率的影响。方法 将2008年2月～2009年11月120例子宫肌瘤患者采用简单随机化分组方法(随机数字表法以及随机数余数分组法)，分为A组(腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中行子宫动脉永久阻断术)、B组(腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中行子宫动脉临时阻断术)及C组(对照组，单纯行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术)，各40例，比较3组手术前后血雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)的变化及术后妊娠率。 结果 3组术前、术后激素水平都在卵泡期激素正常范围内。分别比较3组术前、术后3个月、术后6个月及术后12个月的E2、FSH及LH水平，A组术后3个月E2水平较术前下降，FSH升高，差异有显著性(P＜0.05)，术后6个月及术后12个月与术前比较差异无显著性(P＞0.05)，A组LH和B、C组各激素不同时点差异无显著性(P＞0.05)。3组间比较，A组术后3个月E2水平明显低于B组及C组(P＜0.05)，其余3组间差异无显著性(P＞0.05)。随访2年，3组妊娠率差异无显著性(P＞0.05)。 结论 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中行子宫动脉永久阻断术对卵巢功能的影响是短暂、可逆的，而子宫动脉临时阻断术对卵巢功能几无影响。

子宫动脉阻断术; 子宫肌瘤; 腹腔镜; 卵巢功能

在子宫肌瘤的治疗方面，子宫动脉阻断术(uterine artery blocking，UAB)可以单独应用或联合子宫肌瘤剔除术，能够不切除子宫而达到保留女性生育功能的目的。本研究对2008年2月～2009年11月腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中行子宫动脉永久阻断术、临时阻断、不阻断的3组患者进行随访，旨在探讨两种术式对卵巢功能及妊娠率的影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

入选标准:最大肌瘤直径4～10 cm;肌瘤数目≤6个;浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤(排除宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤及黏膜下肌瘤);既往无心血管、免疫系统和内分泌疾病;无恶性肿瘤及放化疗病史;近半年内无激素和性激素使用史;有性生活史者术前常规行宫颈细胞学检查，排除宫颈癌可能;有月经改变或B超下子宫内膜厚度≥14 mm者行诊断性刮宫排除子宫内膜恶性病变。手术知情同意谈话时，告知患者此研究相关风险及受益内容，同意参加研究的患者签署实验研究知情同意书。采用随机数字表法以及随机数余数分组法随机分为A组(腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中行子宫动脉永久阻断术)、B组(腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中行子宫动脉临时阻断术)及C组(对照组，单纯行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术)各40例。其中A组及C组中各有1例术中因盆腹腔粘连严重中转开腹手术而排除本研究外。3组年龄、体重指数、剖宫产史例数、肌瘤数目及肌瘤最大直径差异均无显著性(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组年龄、体重指数、剖宫产史、肌瘤数目及肌瘤最大直径的比较(n=40)

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术时间选择在月经干净后3～7 d，手术均由同一医疗组医生实施。气管插管全身麻醉，膀胱截石位，头低臀高约30°，放置举宫器。四孔法，气腹压13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。A组(子宫动脉永久阻断)于腹腔镜下近宫颈处剪开阔韧带后叶腹膜，分离暴露双侧子宫动脉，紧靠子宫，以双极电凝钳电凝子宫动脉主干，阻断子宫血供，镜下见宫体颜色变为紫红色，再行子宫肌瘤剔除术;B组(子宫动脉临时阻断)先用10号丝线打一活结阻断子宫动脉主干，术后予以松解;C组(对照组)不处理子宫动脉。3组均按常规行子宫肌瘤剔除术:缩宫素20 U宫体注射，用单极电钩沿肌瘤表面最突出部位的长轴切开子宫浆肌层，直达肌瘤表面。用肌瘤钻或大抓钳钳夹肌瘤并向外牵拉，或用拨棒配合，钝性剥出肌瘤，蒂部用单极电刀凝固切断，瘤腔用1-0可吸收线8字缝合或连续缝合止血，再用1-0可吸收线连续锁扣缝合切口。切下的肌瘤用电动子宫旋切器旋切取出。

1.2.2 观察指标 月经周期正常者于术前、术后3个月、术后6个月及术后12个月经周期3～5 d抽血，以放射免疫法检测黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、卵 泡 刺 激 素 (follicle-stimulating hormone，FSH)和雌二醇(estradiol，E2)，以了解卵巢功能。1例术后闭经1个月，仍按术后相应时间随访抽血。有生育要求者术后严格避孕1年，共随访24个月，观察其妊娠情况。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS11.5软件包。计量资料用Homogeneity of variance进行方差齐性检验，方差齐，以±s表示，三组间比较采用 One-way ANOVA，两两比较采用LSD法;计数资料采用χ2检验。P＜0.05认为差异有显著性。

2 结果

2.1 3组手术前后血清激素水平比较

见表1。3组术前、术后激素水平都在卵泡期激素正常范围内(正常值E225～118 ng/L，FSH 2～7 IU/L，LH 3 ～25 IU/L)，术后 6、12 个月与术前差异均无显著性。分别比较3组不同时点E2、FSH及LH水平，A组术后3个月E2水平较术前下降，FSH升高，差异有显著性(P＜0.05)，术后6个月及术后12个月与术前比较差异无显著性(P＞0.05)，A组LH和B、C组各激素不同时点差异无显著性(P＞0.05)。3组间比较，A组术后3个月E2水平明显低于B组及C组(P＜0.05)，其余3组间差异无显著性(P ＞0.05)。

表1 3组术前、术后3个月、术后6个月、术后12个月生殖激素水平

2.2 3组妊娠率比较

术后随访2年，A组、B组及C组妊娠率分别为60.0%(24/40)、65.0%(26/40)、62.5%(25/40)，差异无显著性(χ2=0.213，P=0.899)。

3 讨论

与传统的开腹子宫肌瘤剔除术相比，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy，LM)具有损伤小、粘连轻、术后康复快及腹部瘢痕小等优点，但较大肌瘤及多发性子宫肌瘤行LM可能会导致术中术后大出血，术后复发率高。腹腔镜下止血较困难，特别是出血较多时反复电凝及镜下缝合对合较差，可致切口愈合困难，术后吸收热较高，持续时间长。LM术中由于不能直接触摸子宫，影响对肌瘤的识别，易使小的肌瘤残余，成为复发的根源［1］。子宫主要由左右两条动脉供血，而子宫肌瘤患者的子宫动脉则明显增粗，两条动脉分支在肌瘤的假包膜形成丰富的血管网。LM术中行UAB主要受到子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)治疗子宫肌瘤方法的启发。1995年Ravina等［2］首次报道双侧UAE，通过阻断子宫肌瘤血供，能够控制临床症状，缩小瘤体，且术后不影响卵巢功能。但UAE术后患者易出现盆腔疼痛、发热及下肢酸胀等不适，从而限制了其在临床的推广。采用腹腔镜子宫动脉阻断+子宫肌瘤剔除术能很好地解决此问题，不仅保留了UAE微创、操作简单、失血少、恢复快等优点，由于剔除了肌瘤，避免了缺血、坏死所导致的并发症，而且由于腹腔镜是在直视下进行，比UAE可靠、彻底，阻断后不会复通，可有效降低子宫血管的动脉压及血流量，极少发生并发症［3，4］。

腹腔镜下子宫动脉阻断术治疗子宫肌瘤虽取得了满意的近期效果，但是否影响卵巢功能仍为目前研究的热点［5］。常用的反映卵巢功能的指标有血清FSH、LH及 E2等，卵巢功能衰竭时，E2水平下降，FSH和LH上升。目前对于UAB对卵巢功能的影响尚无定论，阻断子宫动脉是否会导致卵巢早衰是目前研究的焦点。UAB治疗子宫肌瘤的机制与UAE相似，目前关于UAE对卵巢功能的影响报道不一。Walker等［6］报道 UAE 后约有1.6% ～12%的育龄妇女发生闭经，可能与栓塞剂容易通过侧支循环到达和停留在卵巢动脉，影响卵巢血供导致卵巢功能衰竭有关。张桂萍等［7］对56例子宫腺肌病患者行UAE，结果内分泌激素FSH、LH、E2水平与术前相比无明显变化。关于UAB对卵巢功能影响的报道目前不多，杨志永及薄其芳等［8～10］报道对要求保留子宫的子宫良性病变患者行腹腔镜下UAB，术后1、3及6个月的E2、FSH、LH水平与术前比较差异无显著性。张春玉等［11］将行子宫肌瘤剔除前先行子宫动脉上行支阻断术的患者与仅行子宫肌瘤剔除术的患者对比，认为腹腔镜下子宫动脉上行支阻断术辅助下行子宫肌瘤剔除术对卵巢功能短期内可能有影响，但是一般可以恢复。甄小文等［12］报道腹腔镜子宫动脉阻断联合子宫肌瘤剔除术后2个月FSH水平上升，E2水平下降，术后12个月恢复正常。以上报道说明UAB对卵巢功能影响不大，这可能与卵巢主要血供来自于卵巢动脉，以及子宫动脉阻断后卵巢能较快建立侧支循环有关。以上文献中所提到的UAB均为永久性阻断。鉴于永久性UAB对卵巢功能可能产生的影响，临时性UAB应运而生。有学者针对有生育要求的年轻患者采用临时性UAB。本研究A组(永久阻断)术后3个月E2水平较术前明显下降，FSH明显升高，术后6个月恢复到术前水平。A组术后3个月E2水平低于B组(临时阻断)及对照组(P ＜0.05)，但术后6、12 个月的E2、FSH和LH水平3组比较差异无显著性(P＞0.05)。B组与C组术后各时间点的E2、FSH和LH水平差异无显著性(P＞0.05)。随访2年，3组妊娠率差异无显著性(P＞0.05)。因此，本研究认为腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中行子宫动脉永久阻断术对中期卵巢功能无明显影响，由于子宫动脉被阻断，短期内E2水平下降，FSH水平升高，但具有可逆性;而子宫动脉临时阻断术并不影响卵巢功能。

本研究对永久性UAB、临时性UAB及不阻断子宫动脉的子宫肌瘤剔除术的随访结果表明，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中行UAB可作为要求保留子宫的子宫肌瘤患者的一种手术方式，永久性阻断及临时性阻断对术后卵巢功能的中期影响无明显差别。对于UAB在延缓子宫肌瘤生长及减少复发上的作用，还有待于进一步观察。

1 Chen YJ，Wang PH，Yuan CC，et al.Successful pregnancy in a woman with symptomatic fibroidswho underwent laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels.Fertil Steril，2002，77(4):838-840.

2 Ravina JH，Herbreteau D，Ciraru-Vigneron N，et al.Arterial embolization to treat uterine myomata.Lancet，1995，346(8976):671－672.

3 路永新，王 冲，施鑫锋，等.游离子宫动脉的腹腔镜全子宫切除术68例临床分析.中国微创外科杂志，2007，7(7):982－983，985.

4 冷 艳，程光丽，钟 茜，等.子宫动脉阻断术在腹腔镜子宫手术中的应用.中国微创外科杂志，2010，10(3):225－226.

5 Tropeano G，Stasi CD，Litwicka K，et al.Uterine artery embolization does not have adverse effects on ovarian reserve in regularly cycling women younger than 40 years.Fertil Steril，2004，81(4):1055 －1061.

6 WalkerWJ，Pelange JP.Uterine artery embolisation for symptomatic fibroids:clinical results in 400 women with imaging follow up.Br J Obstet Gyncol，2002，109(11):1262 －1272.

7 张桂萍，梁桂玲，梁宁安，等.子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的疗效评价.当代医学，2011，17(8):4 －6.

8 杨志永.腹腔镜子宫动脉阻断术治疗子宫腺肌病疗效分析.中华实用诊断与治疗杂志，2010，24(12):1227 －1228.

9 薄其芳.腹腔镜下子宫动脉阻断术治疗子宫腺肌病临床疗效观察.滨州医学院学报，2010，33(5):359 －361.

10 刘禄斌，雷 丽，刘 畅，等.腹腔镜下子宫动脉阻断结合子宫体三角形切除术治疗子宫腺肌病的初步研究.重庆医学，2009，38(24):3095－3097.

11 张春玉，蒋本贵，钟惠珍，等.腹腔镜下子宫动脉上行支阻断术治疗子宫肌瘤对卵巢功能的影响.临床研究，2011，49(11):34－36.

12 甄小文，吴绮霞，冯满欢，等.腹腔镜子宫动脉阻断联合子宫肌瘤剔除治疗子宫肌瘤的临床分析.中国内镜杂志，2011，17(11):1142－1146.

(责任编辑:王惠群)

Effect of Uterine Artery Occlusion during Laparoscopic M yomectomy on Ovarian Function

ChenYing，WangJing，Yang Saihua.DepartmentofObstetricsandGynecology，WuhanPLAGeneralHospitalofGuangzhouCommand，Wuhan430070，China

ObjectiveTo compare the effect of transient and permanent uterine artery occlusion during laparoscopic myomectomy on the postoperative ovarian function and pregnancy rate.MethodsFrom February 2008 to November 2009，120 patients with symptomaticmyomas were randomly divided into three groupswith 40 patients in each.Group A underwent laparoscopic myomectomy+permanent uterine artery occlusion，group B

laparoscopic myomectomy+transient uterine artery occlusion，and group C underwent laparoscopicmyomectomy only.We determined the preoperative and postoperative(3，6，and 12 months after the operation)serum levels of reproductive hormones and the postoperative pregnancy rate ofall the patients.And compared the results among the groups.ResultsIn the three groups，the pre-and postoperative levels of reproductive hormones were all in the normal range of the follicular stage.In group A，the level of E2at3 months postoperation was significantly decreased，while the level of FSH was significantly increased(bothP＜0.05);whereas，the results were not significantly different at 6 and 12 months postoperation，compared with the preoperative level(P＞ 0.05);no significant changes was detected in the level of LH at all the time points.In groups B and C，we found no significant difference in the level of any reproductive hormones among all time points.Group A showed significantly lower level of E2than that in the groups B and C atmonth 3(P＜0.05)，no other difference was discovered among the three groups.The patients were followed up for two years，during which the pregnancy rate was not significantly different among the groups(P＞0.05).ConclusionsThe effect of permanent uterine artery occlusion during laparoscopic myomectomy on ovarian function is transient and reversible.Transient uterine artery occlusion has little effect on ovarian function.

Uterine artery occlusion;Uterinemyomas;Laparoscopy;Ovarian function

R737.33;R654.3

A

1009－6604(2012)06－0488－04

* 通讯作者，E-mail:jingwang198723@163.com

2012－03－08)

2012－05－15)

·临床论著·