王光美，陈玉国

(山东大学齐鲁医院，济南250012)

急性心肌梗死是冠心病的严重类型，临床常见，危害性大。直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)为急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗非常重要的手段，术后需要监测患者血流动力学指标变化，但目前所用监测方法多数有创［1］。2010年9月～2011年2月，我们用阻抗心动描记法(ICG)监测急性ST段抬高型心肌梗死患者PPCI前后血流动力学指标，旨在探讨PPCI对急性ST段抬高型心肌梗死患者血流动力学的影响以及ICG在ST段抬高型心肌梗死患者患者PPCI后血流动力学监测中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 53例急性ST段抬高型心肌梗死患者，男34例，女19例;年龄(59.54±9.86)岁。随机分为PPCI组26例和非PPCI组27例。

1.2 治疗方法 全部患者均给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素及他汀类调脂药物。据病情给予β-受体阻滞剂、硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等药物。PPCI组患者在此基础上于发病12 h内接受PPCI治疗，开通梗死相关血管(IRA)，应用TIMI血流分级评价IRA开通程度，前向性血流均达到TIMIⅢ级，无围手术期严重并发症，死亡或再次急性心肌梗死。

1.3 血流动力学指标监测方法 采用ICG法。监测时间PPCI组为术前及术后24 h、术后1周，非PPCI组为治疗后1周。应用美国Bioz.Com无创血流动力学监测仪。患者安静卧位，将四对导联线分别与颈根部及胸部两侧的传感器连接，并将血压袖带与监测者连接，进行监测。监测指标包括心率(HR)、血压(BP)、心排量/心指数(CO/CI)、搏出量/搏出指数(SV/SI)、外周血管阻力/外周血管阻力指数(SVR/SVRI)、左心做功/左心做功指数(LCW/LCWI)、胸腔液体水平(TFC)、加速指数(ACI)、速度指数(VI)、预射血时间(PEP)、左心室射血时间(LVET)、收缩时间比率(STR)。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。数据用±s表示，组间比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组各监测时点血流动力学指标见表1、2。由表1、2可见，PPCI组术后24 h与术前相比CO/CI、SV/SI、LCW/LCWI降低，P均＜0.05。PPCI组术后1周与术前相比SVR/SVRI降低，P均＜0.05。PPCI组术后1周与非PPCI组相比CO/CI、SV/SI、VI、ACI增加，SVR/SVRI降低，P均＜0.05。

3 讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病是严重危害人类健康的常见心血管系统疾病，早期再灌注治疗为急性ST段抬高型心肌梗死积极的治疗措施，可使闭塞的冠状动脉再通，心肌再灌注，濒临死亡的心肌可能得以存活，使梗死范围缩小，减轻心肌重塑，保护左心室功能，增加远期生存率。早期再灌注治疗包括直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)和溶栓治疗。但静脉溶栓治疗适应证范围窄，IRA开通率低，且再狭窄、再闭塞率高［1］。PPCI是尽早持久开通IRA最有效的方法，其用心导管技术疏通狭窄闭塞的冠状动脉管腔，以最小的出血风险使心肌再灌注，再通率高，患者远期存活率高。

表1 两组各监测时点CO、CI、SV、SI、LCW、LCWI比较(±s)

表1 两组各监测时点CO、CI、SV、SI、LCW、LCWI比较(±s)

组别CO CI SV SI LCW LCWI PPCI组术前 4.66±0.90 2.59±0.47 66.61±15.51 37.92±7.605.03±1.20 2.79±0.58术后24 h 4.29±0.76 2.37±0.33 62.62±15.77 34.65±7.52 4.57±1.03 2.54±0.51术后1周 4.55±0.98 2.52±0.44 67.23±16.24 37.08±7.61 4.64±0.91 2.58±0.39非PPCI组 4.10±0.60 2.29±0.33 59.70±9.73 33.33±5.74 4.90±1.23 2.68±0.65

表2 两组各监测时点SVR、SVRI、VI、ACI比较(±s)

表2 两组各监测时点SVR、SVRI、VI、ACI比较(±s)

SVR SVRI VI ACI PPCI组术前 1 409.65±330.62 2 527.15±578.50 38.42±11.70组别65.07±24.73术后24h 1 466.15±317.24 2 623.04±519.50 34.23±11.04 56.77±21.09术后1周 1 275.81±337.04 2 302.77±536.15 38.12±0.90 61.46±19.74非PPCI组 1 451.33±260.00 2 662.81±557.00 31.56±8.59 50.74±18.41

PPCI前后血流动力学监测则有助于了解治疗前后病情变化，判断临床治疗效果。临床上有多种监测血流动力学的方法［2］，如FICK氧消耗量法、热稀释法、超声心动图法、利用心音评价心功能、阻抗心动描记法(ICG)等。其中，FICK氧消耗量法为有创测量且测量困难，不能连续实时监测，无法对患者进行生理参数监护。热稀释法是目前临床及动物试验中最常使用的有创监测心功能的方法之一，是国际公认的测定心输出量的“金标准”，但为有创监测，需用导管，技术要求高，操作难度大，不仅不能降低病死率，甚至可能增加病死率［3～6］。超声心动图法虽为无创监测，但价格相对昂贵，技术要求高，并且容易受操作者操作水平影响［7］。ICG法无创、简便、价廉、快速、安全，并可连续监测，与热稀释法检测结果相关性高。本研究中我们成功用ICG法对53例急性ST段抬高型心肌梗死患者进行了血流动力学监测，效果满意，与文献［8～13］相符。

心肌梗死后心脏收缩力减弱，顺应性减低，心排血量下降，周围血管阻力增加，表现为CO/CI、SV/ SI、VI、ACI、LCW/LCWI降低，SVR/SVRI增加。提示上述指标有助于临床工作者全面了解急性心梗患者心功能状态。急性心肌梗死早期，交感神经兴奋，梗死周围心肌收缩代偿性增强，而心室重塑尚未形成，心脏收缩功能可轻度减退，交感神经兴奋性增加，使外周血管阻力增加。随着时间的推移，心肌坏死导致心室顺应性下降，舒张功能受损，收缩功能进一步下降。本研究结果显示，PPCI组术后24 h的CO/CI、SV/SI、LCW/LCWI较术前降低，说明即使开通IRA，梗死后24 h的CO/CI、SV/SI、LCW/LCWI仍呈下降趋势。1周后CO/CI、SV/SI、LCW/LCWI可恢复至PPCI术前水平，SVR/SVRI较术前降低。PPCI组术后1周与非PPCI组相比CO/CI、SV/SI、VI、ACI增加，SVR/SVRI降低，LCW/LCWI、PEP、LVET、STR虽有变化，但差异无统计学意义。表明早期恢复心肌的血液灌注，可以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，可有效保护心脏功能，改善血流动力学。

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