张文凤

个案报道 Geanbaodao

肝硬化患者出现心肌梗死误诊为肝性脑病1例分析

张文凤①

肝硬化； 心肌梗死； 休克； 误诊

1 病例介绍

患者，男，61岁，因“反复中上腹胀痛，解黑便4年，烦躁1 h”入院。患者在4年前因上腹胀痛不适，解黑色柏油样便就医，经相关检查诊断为“慢性乙肝，肝炎后肝硬化失代偿，食道胃底静脉曲张破裂出血，脾大”，入院前3年作脾切除术，术后2年无黑便及其他明显不适，入院前1年之内曾出现2次解黑色柏油样大便住院，经胃镜检查提示食道静脉曲张破裂出血，予抑制胃酸、降低门脉压力、止血对症治疗，出血停止，因蛋白低下，出现腹腔积液，予螺内酯、呋塞米利尿，腹胀缓解，予“雷贝拉唑20 mg，1次/ d，呋塞米20 mg，1次/ d，螺内酯20 mg，3次/ d”，服药第12天时下午进食较多鸡肉及鸡汤后出现左上腹胀痛，烦躁不安，谵语现象，无黑便，被家人急送医院入住消化内科。入院查体：P 135次/ min，BP 72/49 mm Hg，睑结膜苍白，查体欠合作，烦躁，回答切题，手指细震颤，心率135次/ min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，左上腹轻压痛，无反跳痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，双下肢足背凹陷性水肿，入院时结合既往病史诊断肝硬化失代偿，失血性贫血，低血容量性休克，肝性脑病？予甘露醇静滴，精氨酸静滴纠正肝性脑病，甲氰咪胍抑制胃酸，还原性谷胱甘肽保肝，同时急传心电图室作心电图提示窦性心律齐，103次/min，心电轴左偏-45°，顺钟向转位，左前分支传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 、V、L、V5、V6、V7、V8、V9下移 -0.3 mV，V1、V2、V3、V4、V3R、V5R上抬-0.5 mV，Q-T间期延长0.38 s，急查心肌酶学：AST 100 U/L，CK 227 U/L，LDH 345 U/L， α-HBD 264 U/L，CK-MB 353.2 U/L，电解质：血钠139.0 mmol/L，血钾4.43 mmol/L，血氯103.5 mmol/L，血钙2.32 mmol/L，血氨未能查，请心内科会诊考虑冠心病、无“Q”波心肌梗死、心源性休克，予低分子右旋糖苷扩容后转入心内科按心肌梗死治疗复查心肌酶学恢复正常，患者神智清醒好转出院。

2 讨论

心肌梗死是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致[1]。心肌梗死发生常有一些诱因，包括过劳、情绪激动、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常，不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后，国内外都有资料说明，周末、节假日急性心梗的发病率较高。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。本例患者为老年男性，基础疾病为肝硬化，曾多次因食道静脉曲张破裂出血，自身血容量处于偏低状态，使用螺内酯、呋塞米利尿使患者体内有效血容量进一步减少，发病前进食较多油腻食物等因素导致了心肌梗死的出现，由于患者有肝硬化基础疾病，病前进食脂餐史后出现上腹胀痛及烦躁，谵语，误以为是肝性脑病，其实此时已经是心源性休克早期患者机体的应激反应和动脉充盈不足，使交感神经兴奋和儿茶酚胺增多所致，幸亏及时作心电图及心肌酶学提示心肌梗死，得到及时正确救治，避免了进一步加重心肌损伤。

[1] 王吉耀.内科学(上册)[M].北京：人民卫生出版社，2005：283.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.038

①四川省西昌市人民医院 四川 西昌 615000

张文凤

2012-04-16) (本文编辑：车艳)