王昭辉

（广东省中医院泌尿外科，广州510000）

陈志强教授前列腺增生临证思维拓展

王昭辉

（广东省中医院泌尿外科，广州510000）

前列腺增生属中医的“精癃”“癃闭”，在各种中医特色治疗中，辨证论治是最重要的思维方法。陈志强教授强调先辨病、再辨证，对前列腺增生采用全身辨证、局部辨证及微观辨证3种辨证方法相结合，选用中药、手术、艾灸、中成药等综合中医治疗措施，临床效佳。本文对陈志强教授关于前列腺增生的中医辨证论治思维作出总结并进行了拓展。

前列腺增生；陈志强；中医辨证论治；思维

前列腺增生属于中医“精癃”、“癃闭”的范畴，在传统中医辨证论治体系里，通常将其按临床表现分为“肾虚湿热”、“湿热夹瘀”、“肾阳不足”等不同的中医证型[1]，给予不同的中药、饮食或针灸等治疗；另外还散在一些针对其并发症如急性尿潴留等的中医特色治疗。这些辨证论治方法在特定情况下发挥着重要的作用，但远远不能满足临床千变万化的实际情况。随着社会的进步和科学的发展，对前列腺增生的中医辨证论治思维也需要进一步拓展，以适应临床的需要。陈志强教授关于前列腺增生的中医辨证思维方法，是其中医辨证思维的集中体现，也是其多年中医临床实践、不断求实创新的结果。

首先，陈教授认为，前列腺增生应采取先辨病，后辨证的思维方法。

前列腺增生的主要表现为尿频尿急、尿线变细、排尿等待、夜尿增多等下尿路症状，需要鉴别的疾病包括前列腺炎、前列腺癌、神经源性膀胱炎、尿道狭窄、泌尿系结石等等。明确诊断不仅是治疗的需要，也是病者和社会的需要。利用传统的中医望、闻、问、切四诊方法收集到的临床资料往往不能满足临床诊断的要求，针对传统四诊的不足，陈教授提出现代中医的四诊方法，即在重视传统四诊的基础上，利用现代科技的发展成果，如体格检查、血液学检查、B超、CT、尿流动力学等，当作我们四诊的延伸，如B超、CT可以视为望诊的延伸，血液学检查可视为闻诊的延伸、直肠指检可作为切诊的延伸等等，来为我们的诊断服务。诚然，对前列腺炎、泌尿系结石等，我们通过详细的问诊也能做出大致诊断[2]，但如能结合现代影像学检查，我们的诊断可以更精确。再如前列腺增生与早期前列腺癌，两者临床表现相近，但预后却截然不同，治疗方法也迥异。我们利用直肠指检、PSA、影像学检查及病理活检，同样可以达到当年扁鹊望而知之的境界，这就是科学发展带来的中医进步。

其次，对于前列腺增生的中医临床辨证治疗，陈教授认为应采用全身辨证、局部辨证和微观辨证相结合的辨证思维方法，在治疗上应区分不同的阶段采用不同的治疗原则。前列腺增生的中医辨证内容不应只包括中医证型，还应采用三辨证的方法，在全身辨证的基础上，结合前列腺、膀胱等局部辨证，尿常规检查等微观辨证，得出目前的中医证型以及病变阶段，从而指导制订治疗原则。

陈教授认为，前列腺增生的辨证论治应分为几个阶段：第一是代偿期，主要指下尿路症状较轻（问诊），直肠指检（切诊）及影像学检查前列腺轻至中度增大（望诊），未发生其他并发症（问诊及望诊），如泌尿系感染、梗阻性肾病、急性尿潴留等。对此类患者，中医辨证可按肺热失宣、湿热下注、中气下陷、肾阴不足、肾阳不足、气滞血瘀等进行辨证论治，可给予汤药、艾灸、中成药等综合治疗措施，改善患者生活质量；第二是失代偿期，主要指前列腺增生症状严重，或前列腺增生引起梗阻性肾功能损害，充溢性尿失禁，反复尿潴留或尿路感染，严重血尿，合并膀胱结石、憩室等。此类病人应急则治其标，及时解除下尿路梗阻。治疗方法包括导尿、手术以及辅助汤药、艾灸、中成药等综合疗法。陈教授认为，前列腺增生的基本病机为肾虚，痰瘀互结，阻塞尿道[3]。在出现并发症的情况下，利用手术的手段达到化痰祛瘀，恢复尿道通畅的目的，也符合中医扶正驱邪的基本原则。手术是驱邪的一种手段，不应视为西医独有。

陈教授在治疗临床常见的前列腺增生合并急性尿潴留，反复拔除尿管不成功，且全身情况较差不能耐受手术的疑难患者中，充分体现了其中医临床辨证的发散性思维。陈教授认为，此类患者长期停留尿管，湿热之邪外侵、内生，蕴结于里，聚于下焦，使整个尿道炎症充血水肿，即使拔除尿管后，其肿胀及分泌物也一时难以消退。因此应首先将尿管改为膀胱造瘘，以利于尿道湿热之邪的消退。另外，此类患者病机特点多为一方面湿热胶结，蕴于下焦，邪气较甚；而另一方面是肾气亏虚，膀胱气化无力，形成正虚邪实之势。因此，在辨证论治时，必须既要注意祛湿清热、通淋化浊，同时亦要适当温补肾气或者健脾益气，以助膀胱气化及三焦通调水道的功能，方可达到恢复膀胱功能、排尿通畅的目的。此类患者此时用药不可一味寒凉、过用清伐，而应注意重振脾肾阳气，恢复膀胱气化功能，攻补兼施，方可收到预期效果。对此类患者的治疗，采用中西医结合的办法有助于及时控制感染，包括根据尿液及尿道分泌物细菌培养结果选用敏感的抗生素。膀胱感染严重、尿液呈脓性者可采用局部抗生素灌洗的办法，促使炎症的尽快消退。同时，于拔尿管前1～2d，加服α-受体阻滞剂，有利于舒缓膀胱出口梗阻，帮助恢复排尿。

第三，重视前列腺增生围手术期的中医证候演变[4]，认为前列腺增生术后可按淋证的辨证规律进行异病同治。

目前较多学者认为前列腺增生的主要病机是肾虚瘀阻。即脏腑功能虚弱，局部痰瘀等病理产物积聚，是引起前列腺增生的主要原因。但前列腺增生手术以后，原有的病理产物痰瘀积聚已被清除，在术后早期，手术损伤局部气血脉络，导致血不循经，瘀滞局部，再加上术后早期留置尿管等外来因素，最终引起局部出血、水肿以及湿热外邪的入侵等，出现虚实夹杂、以实证为多的证候表现。陈教授认为前列腺增生术后患者的证候演变大概可分为术后早期及术后恢复期两个阶段。在术后早期，现代医学认为创伤炎症水肿明显，中医辨证也以湿热瘀阻居多，所以总的证候规律是以实证为主，处理措施在基础护理的基础上以清热解毒、利湿祛瘀为大法，配合使用抗生素等西药消炎治疗。术后恢复期则多在术后5d以后，现代医学认为创伤炎症水肿逐渐消退，机体进入康复阶段，而中医辨证除了仍见湿热瘀阻、余邪未清以外，逐渐显露气阴不足或脾肾两虚的征象。

总之，陈志强教授在前列腺增生的中医辨证思维上，强调先辨病，再辨证，对前列腺增生采用全身辨证、局部辨证及微观辨证的三辨证方法，采用中药、手术、艾灸、中成药等综合中医治疗措施，对前列腺增生进行分阶段治疗，在临床上取得了较好的疗效，获得了病人的认同，也为中医发展开拓了一条新思路。

[1]陈志强,王昭辉,王树声,等.310例前列腺增生症术后证候调查[J].中国中西医结合外科杂志,2007,13(5)∶439-441.

[2]陈志强,谭志健.中医辨证治疗慢性前列腺炎317例疗效分析[J].广州中医学院学报,1994,11(4)∶200-203.

[3]陈志强,谭志健.补肾祛瘀法治疗前列腺增生症82例[J].新中医,1995,27 (2)∶19-20.

[4]陈志强,王昭辉,王树声,等.前列腺术后中西医结合诊疗方案及临床应用[J].江苏中医药,2008,40(8)∶32-34.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.14.064

：1672-2779（2012）-14-0092-02