何 勇,辛国华,曾元临,曾逃方,张友来,廖立新

(南昌大学第一附属医院烧伤中心 330006)

Ⅲ°烧伤创面早期削痂后保留健康脂肪组织大张皮移植疗效观察

何 勇,辛国华△,曾元临,曾逃方,张友来,廖立新

(南昌大学第一附属医院烧伤中心 330006)

目的通过对Ⅲ°烧伤创面早期削痂后保留健康脂肪组织行自体皮移植,探讨Ⅲ°烧伤创面的理想治疗方式｡方法按条件选取2009年9月至2010年12月该院烧伤中心收治的Ⅲ°烧伤患者31例,烧伤早期削痂,术中评估脂肪组织活性并保留健康脂肪组织,同体行大张皮移植与小皮片移植,术后分别观察皮片存活率､愈合时间､创面愈合分级及远期疗效｡结果大张皮移植存活率､愈合时间､创面愈合分级及远期疗效优良率分别为(95.67±4.28)%､(11.48±2.73)d､100.0%､90.3%;小皮片移植分别为(92.72±8.31)%､(16.52±3.12)d､83.9%､71.0%｡大张皮移植较小皮片移植愈合时间短,且创面愈合分级及远期疗效佳,差异有统计学意义(P0.05)｡结论烧伤创面削痂后保留健康脂肪组织,大张皮移植较小皮片移植愈合时间短,疗效更佳｡皮源充足时,适用于烧伤创面位于功能部位或暴露部位的治疗｡

烧伤;皮肤移植,自体;脂肪组织

Ⅲ°烧伤为皮肤全层烧伤甚至达皮下､肌肉或骨骼,削､切痂植皮是Ⅲ°烧伤创面封闭的基本方法｡近年来随着对脂肪组织功能认识的加深,提出对部分Ⅲ°烧伤创面削痂后,保留健康脂肪组织植皮,因此,本文选取Ⅲ°烧伤患者(仅限于全层皮肤烧伤)31例,早期行削痂术而保留健康脂肪组织并于健康脂肪组织上移植自体皮,取得满意疗效,现报道如下｡

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本烧伤中心2009年9月至2010年12月Ⅲ°烧伤患者31例,其中男19例,女12例,年龄21～53岁｡烧伤总面积2%～34%(Ⅲ°2%～20%)TBSA,不合并重度吸入性损伤及其他重要脏器损伤,不伴有严重基础性疾病,如糖尿病､肿瘤或慢性脏器损害等｡手术时间均在烧伤后3～6d内,术区创面无溶痂､无感染｡

1.2 健康脂肪组织评估 明亮､有光泽的脂肪组织,脂肪组织中有健康的血管网,削痂后有点状的活跃出血为标准[1]｡

1.3 手术方式 手术均在全麻下进行,选择四肢Ⅲ°烧伤创面,滚轴取皮刀削痂后,保留健康脂肪组织,电凝及热生理盐水彻底止血后,抗菌药物盐水冲洗术区;选取四肢､躯干等宽厚无烧伤或基本无烧伤处为取皮区,采用zimmer电动取皮刀切取大张自体皮,取皮厚度为0.3～0.4mm,部分自体皮剪成约0.5cm×0.5cm大小的小皮片备用;分别将自体大张皮与小皮片分别移植于创面,大张皮边缘适当缝合固定,小皮片采用网眼纱布固定,移植皮片间隙不超过0.5cm,基本覆盖术区创面,再行抗菌药物纱布适当加压包扎,包扎前大张皮下若有明显积血或凝血块者,进行抗菌药物盐水冲洗､清除｡

1.4 术后处理 均于术后第3天首次换药,并观察皮片移位及黏附情况(剔除明显移位病例)后每天换药一次｡术后第21天,创面未封闭,计为残余创面,若残余创面间歇小于或等于2 cm,继续换药至创面完全愈合;若残余创面间歇大于2cm,可考虑行补充植皮｡

1.5 观察指标 (1)植皮存活率于术后第7天计量,植皮存活率=(植皮区面积-未愈面积)/植皮面积×100%｡(2)愈合时间手术日至创面完全愈合的天数,残余创面者以21d计｡(3)创面愈合分三级:一级为优,移植皮基本存活,创面于术后10d内(包括10d)创面封闭;二级为良,移植皮大部分存活,创面于11～20d封闭者;三级为差,移植皮存活不佳,出现残余创面者｡(4)远期疗效评估于术后3～6个月进行,根据情况分为优:植皮区色泽基本正常或接近正常,质地柔软,无瘢痕或瘢痕凸出高度小于0.1cm,临近关节活动基本不受影响;良:植皮区有轻度色素沉着,质地稍硬,瘢痕凸出高度0.1～0.3cm,临近关节活动轻度影响;差:植皮区明显色素沉着,瘢痕挛缩,凸出明显,高度大于0.3cm,临近关节活动重度影响｡

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理,计量资料用t检验,计数资料采用χ2检验,以P0.05为差异有统计学意义｡

2 结 果

大张皮移植与小皮片移植存活率分别为(95.67±4.28)%(92.72±8.31)%,差异无统计学意义(P0.05),见表1;大张皮移植组愈合时间[(16.52±3.12)d]明显缩短,见表2;创面愈合分级及远期疗效优良率(100.0%,90.3%)均较小皮片移植(83.9%,71.0%)高,差异均有统计学意义(P0.05),见表3｡典型病例见插Ⅱ图1～3｡

表1 术后7d移植存活率

表2 术后创面愈合天数

表3 术后创面愈合分级及远期疗效优良率

3 讨 论

脂肪组织约占成人体质量的10%～20%,是体内最大的“能源库”｡具有贮存脂肪､保持体温､参与能量代谢､缓冲保护和支持填充等功能｡以往临床中普遍认为脂肪组织上植皮成活率低,因此,Ⅲ°烧伤创面,无论皮下脂肪活性情况,多采用切除皮下脂肪至深筋膜的切痂植皮手术方式[2],此法虽然达到完全清除烧伤坏死组织的目的,但加重了肌体组织损伤及手术打击,严重影响后期外观与功能｡近年来,国内外一系列研究表明,脂肪组织可分泌多种脂肪因子,促进血管再生,促进创面愈合[3-7]｡保留脂肪组织植皮,对移植存活率无明显影响,且能够更好地保护肢体功能,减少畸形发生率[6,8],其外观饱满,耐磨性好｡

本研究表明,在健康脂肪组织上移植自体皮,其平均存活率均在90%以上,除5例因小皮片移位､受压及感染等原因,出现残余创面,需行二次植皮外,其余均在术后21d内创面基本封闭｡研究表明,影响存活率的因素有血肿､感染､皮片受压及受区血运障碍等,其中以血肿最常见[9],大张皮移植时表现较为明显｡本研究中,大张皮皮下均出现不同程度积血,因此,术中严格止血在保证皮片存活中具有重要意义｡此外在包扎前必须彻底清除皮下积血及凝血块,包扎应适当加压,压力均匀,凹陷部位应加垫纱布｡术后第一次换药,皮下积血范围大于或等于1cm,可行开窗,清除积血,均匀加压包扎;对皮下积血范围小于1cm无继续扩大者,可不予处理｡

反复的炎症刺激或炎性反应时间相对延长,是创面瘢痕过度增生的原因之一,本研究表明,大张皮移植愈合时间较小皮片移植明显缩短,创面愈合分级优良率高,差异有统计学意义(P0.05)｡相对术后3～6个月后回访,大张皮移植疗效亦明显优于小皮片移植,在外观上,大张皮移植部位平整,挛缩不明显;而小皮片移植部位,瘢痕成网状或条带状增生,表明凹凸不平,部分出现较明显挛缩及瘙痒等症状,严重影响美观､功能及患者生活质量｡本研究采用同体对照,避免了个体差异的影响｡试验中,大张皮移植区3例疗效差,2例为移植早期大张皮出现局灶性坏死,经皮片扩展修复后,出现局部瘢痕;1例出现赘皮,考虑移植区位于关节屈曲面,包扎后皮片滑动折叠或关节术后屈曲于有利于皮片皱缩的体位[10]｡

大张皮移植较小皮片移植术后愈合时间短,平均减少5d(P0.05),明显缩短了愈合时间,减少了术后换药次数及工作量,节约医疗成本,且术后疗效肯定｡该法符合现代医疗要求,把后期整形美容理念､技术应用于早期烧伤创面的治疗,使创面愈合在功能及外观上都达到比较满意的效果｡总之,对于Ⅲ°烧伤创面,深度烧伤面积较小,皮源供应充足,特别是关节部位烧伤及暴露部位,早期削痂保留健康脂肪Ⅰ期移植大张皮修复创面具有重要临床意义及实用价值｡

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10.3969/j.issn.1671-8348.2012.18.031

B

1671-8348(2012)18-1862-02

△通讯作者,Tel:(0791)88692537;E-mail:xinguoh@126.com｡

2011-10-09

2011-11-22)

•综 述•