陈诗浩，蔡 荘，刘春阳，刘 演

(西安交通大学经济与金融学院，陕西 西安 710061，chenshihao368@gmail.com)

1 背景介绍

我国人口众多，各地区经济发展不平衡，医疗保障体系改革一直受到社会各界的广泛关注。当前医疗保险方面面临的挑战和问题有:保障力度不够、费用控制不力、制度管理存在缺陷及运行效率不高，这三方面的问题严重影响着我国医疗改革进程。

已实行三年的陕西省神木县“全民免费医疗”运行良好:保障力度足够、费用控制得力、制度管理及运行效率有据可考。［1－2］通过实地调研，笔者发现神木县“全民免费医疗”的成功运行，在于其推行了一套行之有效的监管体系。［3］笔者从医学伦理学的角度对其进行分析，发现这套监管体系可以有效保障医疗服务中的公平公正，从而为医疗改革的成功实施提供良好保障。

2 神木县“全民免费医疗”监管体系

2.1 监管机构

神木县于2008年初设立的康复办是负责总体协调和组织落实“全民免费医疗”所有工作的主要监管机构，它同时还负责实施“全民免费医疗”经办机构和医疗机构的考核工作。康复办下设有医保办和合疗办两个办公室，其中医保办负责全县干部、职工免费医疗的各项工作，合疗办负责全县城乡居民免费医疗的各项工作。

神木县共设置了7所县级定点医院。病人进入定点医院就诊，首先要受到医院的监督审查。医院会对参保患者的身份、是否需要住院治疗、出院报销等各个环节，按照规定逐一进行审核。医保办、合疗办会组织人员定期开展检查，同时卫生局、康复办每天会收集相关数据，并按月统计分析。每个医院里都驻派有县康复办的工作人员，负责对各个医院的工作进行实时监督，并解决处理相关问题。此外，县监察局还成立了一支全民免费医疗监察大队，专门负责对定点医院进行抽查。

2.2 监管规章

监管作为一种政府主导的行为，必须依法开展，然而考虑到医疗改革本身尚处在探索过程中，很多方面还不完善，与之相关的法律还不健全，因此，不应苛求完美无缺。事实上，神木县政府为从制度上保证“全民免费医疗”的实施，出台了《神木县全民免费医疗实施办法》(试行)及其《实施细则》、《关于神木县全民免费医疗定点医疗机构的通知》、《关于对慢性病门诊治疗全年限额报销的规定》、《关于慢性病门诊治疗的有关规定和评审标准》等一系列相关配套制度。

众多规章构建起了一个较为完备的监督体系。第一，量化了对定点医院的考核指标:在个人住院费用、平均住院天数、药品所占比例、检查阳性率以及自费药品比例等方面设立明确标准，医院方面超出标准即为违规。并且对于医院的检查采取评分制，各种违规行为都对应有负分，最后总得分对应相应的奖惩措施。第二，从检查到各病症的用药以及慢性病的诊治等方面，对用何种药及药量都有着明确的规定。

2.3 监管内容

医疗监管主要包括对医疗机构的监管和对医疗服务的监管，这两个方面共同构成了监管的中心环节。

对医疗机构的监管主要包括对医疗机构准入、患者满意度、药品采购等方面的监管。从2009年3月1日起，神木县境外的16所医院、境内的7所县级医院、5家县级药店和21家乡镇卫生院通过严格的检查评定，被确定为神木县全民免费医疗的定点医院和定点药店。康复办每个月都会对患者进行满意度调查，对于满意率不足90%的定点医院会有相应的处理措施。另外，各部门都设置有意见箱、举报箱，以方便大家随时监督。在药品方面，神木县实行“统一采购、统一价格、统一配送”政策，以政府为主导，规范药品价格。

对医疗服务的监管主要包括对其价格和质量的监管。为加强定点医院管理，神木县制定了一套控制医疗费用的指标体系。如规定一般住院患者平均每日住院费用在乡镇卫生院不得超过200元、在县级医院不得超过400元，检查阳性率不得低于75%，自费药所占比重不得超过10%等。并且对30种常见病实行单病种付费办法，有效控制了医疗费用。

2.4 监管手段

在监管方式上，神木县康复办对各定点医院每月的就诊记录都会进行抽查，并将病历等资料送到市里甚至省上进行检查，对规范医院行为产生了一定的作用。

神木县在医疗监管中引入电子系统，使用专用服务器记录所有免费医疗服务对象的个人信息及医疗记录，由全民免费医疗管理中心办公室进行管理。医疗档案全县联网，便于对每个人的医疗情况进行监督，同时还可以很好地把握全县的整体指标。目前神木县正在实施“网络控制医师医嘱药费”的办法，即对每个科室的每个医师负责的每床日平均医嘱药品费用进行记录，每月汇总一次，对不符合规定的行为进行处理。这种方法能够规范医师在用药时注意控制用量，避免不必要的浪费。事后控制主要体现在康复办根据指标考核的情况，对医院和医务人员采取相应的处罚措施，包括通报批评、责令限期整改，给予经济处罚，甚至取消定点资格。

3 神木县医疗监管体系的伦理学评价

比彻姆等在《生物医学伦理学原则》中提出了医学伦理学的“四项原则”:不伤害、行善、尊重和公正;应可满则结合我国国情，提出了功利主义、人道主义、不伤害和有利、公正、自主性、保密的六项原则。其中对公正原则的解释是“体现在医疗资源的分配上，要求在社会范围内公正地分配医疗资源，以及在特定事件的范围内公正地分配医疗资源”。［4］可以说，对于医疗保障制度的评价，很大程度上是对其公平性的评价。神木医改以监管规章为依托，监管机构为先导，通过多种监管手段对医疗机构及其服务进行监管，形成了一套多层次的监管体系，能够有效保证医疗服务的公平公正。

3.1 规范医院行为，避免资源浪费

陈佩等提出21世纪医院管理的灵魂就是伦理管理，其中包括“制订章程，完善制度，规范运作，过程监督”等措施。［5］神木县通过政府机制对医疗资源进行直接分配，并科学制定相关规章制度，避免了医院的违规接诊行为，保证每一位需要诊治的病人都得到及时有效地治疗;加强对医院用药和检查项目的控制，对诊疗过程进行实时监督，避免医院的违规行为;加强对药品采购的管理，规范了药品采购这一重要环节，以政府为主导降低药价。以上这些措施能够有效地促使医疗资源合理配置，合理规范医院的行为，杜绝了医疗资金短缺造成的医疗服务拥挤的情况发生，保证了医疗服务的公平。

3.2 合理分配权力，保证医改的平稳进行

医疗服务的不公平往往是由于权力分配的不合理造成的，避免权力滥用很重要的一个措施就是构建一套互相制约的监管体系。神木县通过设置多个管理部门，将权力进行了合理的分配。通过“政府管理卫生局，卫生局管理康复办，康复办对医保办、合疗办、定点医院进行管理，监察大队独立对定点医院进行外部监督”这一套监督体系，起到了分散权力、强化管理的效果;同时，利用“网络控制医师医嘱药费”、电子档案的集中管理等多种先进的监管方式，提升了监管的信息化程度，降低了权力腐败发生的可能性，从而保证了医疗资源的公平分配，保障了医改平稳地进行。

3.3 控制诊疗环节，提高服务质量

针对院方，从最初确定定点医院的服务资格，到服务过程中的规范用药，治疗结束后对服务质量的检查，每一个环节都能够得到很好的监管，从而规范院方的行为。而对患者来讲，从确定住院就诊，到治疗时用药的价位、住院的时间、仪器检查的控制，到最后报销的流程，或者是慢性病人能够获得的免费药品的数量，各个方面也得到了很好的监管。神木县的监管体系很好的对医院和患者这两方面进行了有效控制，因此保证了其医疗服务的质量。

3.4 以服务患者为中心，践行人道主义原则

医疗卫生事业本质上是一种人道主义事业，医院和医生应该以患者为中心，保证每一个患者都能得到及时救治。建立医疗保障制度，就是为了让社会中的每一个个体都能够享受医疗服务，而政府在这一过程中需要承担相应的责任。神木县的“全民免费”医改的推行，让每一个居民缴纳少量的费用就可以享受完备的医疗服务，直接让全部的居民受益。在诊疗过程中对各个环节进行严格的监管，在保证疗效的同时降低了患者和政府财政的负担，从而使得这一套制度能够长久地运行下去。

从最终的效果看，截至2010年6月底，受益人群中农民占94.67%，干部职工占5.33%，广大城乡居民是这一项惠民政策的最大受益群体。应当说，行之有效的监管体系保证了医疗资源分配的公平性，对于神木县医改的成功起到了基础性的保障作用。

当然，调研中也发现神木县的医改仍然还存在一些问题。例如，在人员任职方面，尚存在一人多岗的现象，不利于监管的有效执行。还有，目前仍然是政府在监管过程中起主导作用，没有引入第三方机构参与其中。这说明神木的监管体系还存在进一步完善的空间。

［1］党静萍，杨昌国，毛瑛，等.陕西省神木县“全民免费医疗”满意度调查分析［J］.中国卫生政策研究，2010，3(9):19 －24.

［2］林晔，张晴晴.陕西神木县“全民免费医疗”对我国医改的启示［J］.卫生软科学，2010，24(3):206－208.

［3］朱恒鹏.管办不分开、医改难成功——神木医改“神”在何处［EB/OL］.http://www.changce.org/index.php/healthreform/77 － healthreformresearchr eport/450－2010－06－05－09－07－32.html，2012－06－01.

［4］应可满.医学伦理原则在医学实践中的作用［J］.解放军医院管理杂志，2009，16(12):1127－1128.

［5］陈佩，陆麒，许善华.伦理管理——21世纪医院管理的灵魂［J］.中国医学伦理学，2010，23(4):53－55.