贾国华 侯 波 赵章勇 付玉东 黄若山

云南省曲靖市第一人民医院心胸外科，云南 曲靖 655000

房间隔缺损 (ASD)是先天性心脏病中最常见的疾病之一。其中继发孔型房间隔缺损占成人先天性心脏病(先心病)发病率的第三位［1］。我院自2007年4月至2011年12月行20岁以上继发性房间隔缺损手术治疗62例，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

本组62例中男24例，女38例，年龄20～66岁，术前有4例无活动后心慌、气短、胸闷等症状，其余均有上述症状。术前心功能分级 (NYHA):Ⅰ级4例，Ⅱ级38例，Ⅲ级12例，Ⅳ级4例，患者均可在胸骨左缘第2到3肋间闻及Ⅱ到Ⅳ期收缩期杂音，肺动脉瓣第二音增强或亢进，固定分裂。心电图显示:所有患者均有不同程度的右心房肥大，右心室肥厚，有心律失常 (心房颤动、偶发房性早搏)4例，不完全性右束支传导阻滞20例，完全性右束支传导阻滞6例。胸部X线检查示:均有不同程度的肺充血、右心房、右心室增大，心胸比率0.46－0.80。心脏彩超示:中央型34例，上腔型8例，下腔型20例。合并三尖瓣关闭不全20例，合并二关瓣关闭不全24例。房间隔连续中断＞15mm有22例，＜15mm有8例。10例心房水平存在双向分流以左向右分流为主，重度肺动脉高压2例，中度肺动脉高压12例。术前行右心导管检查6例。肺动脉收缩压50～60mmHg4例，75mmHg和78mmHg各1例。有4例为ASD介入封堵术中因ASD较大而封堵失败。

2 方法和结果

2.1 方法 所有病例均在全麻中度低温和中度血液稀释体外循环下施行手术。对长径较长的房缺用补片修补有42例，自体心包修补18例，Gore－Tex心血管补片修补24例。对房缺较小者采取直接缝合有20例。有三尖瓣明显返流者行三尖瓣成行术。合并动脉导管未闭者，行动脉导管未闭结扎术或缝扎术。对有合并症者，24例二尖瓣关闭不全中，因瓣膜器质性病变4例行二尖瓣置换术，因瓣环扩大12例行二尖瓣成形;2例轻度关闭不全施行分段改良Kay法成形术，14例中度至重度三尖瓣关闭不全行Devega成形术，或应用人工瓣环行环缩手术，2例伴心房颤动用Atricure射频消融系统行迷宫术治疗。

2.2 结果 全组无手术病死，术后并发心律失常8例，包括室上性心动过速2例，心房颤动4例，心房扑动1例，室性早搏1例。2例行迷宫术患者术后心房颤动消失，恢复窦性心律。有3例并胸腔及心包积液，无心包填塞症状，左心功能不全4例，经强心，利尿，控制血容量，给予小剂量多巴胺及抗炎处理痊愈出院。随访56例，随访时间1个月至3年，随访期间42例复查超声心动图检查房缺修补处未见残余分流，因瓣环扩大未做瓣环成形的6例返流量较术前减少，三尖瓣成形者无明显返流。心功能分级 (NYHA):Ⅰ级24例，Ⅱ级18例，无活动后胸闷、气促20例。X线胸片示心脏较术前明显减小，肺血基本恢复正常。

3 讨论

3.1 手术适应症 房间隔缺损是一种常见的先天性心脏病之一。手术疗效较好，但成人ASD的手术适应证和禁忌证仍有争议［2］。成人继发孔型ASD患者，如果不早期行手术治疗，随着年龄增长，心律失常、充血性心力衰竭、肺动脉高压等并发症的增加，甚至发生艾森门格综合征，将失去手术机会［3］。我们认为:成人ASD只要在心房水平有左向右分流，或患者有症状就应手术治疗［4］。虽然近年来介入ASD封堵术对ASD患者的治疗提供了较理想的方法，但ASD较大 (＞3cm)、边缘不明确 (上腔型或下腔型ASD)、介入封堵失败或封堵后可能影响心瓣膜功能等，仍然需要外科手术治疗。三尖瓣病变已成为影响术后晚期疗效的主要原因之一，我们主张积极处理三尖瓣病变［5］。对轻－中度关闭不全行Kay成形术，对重度的三尖瓣功能性关闭不全，主张行分段改良DeVega成形术［6］，或应用人工瓣环行环缩手术，以避免术后加重早期和晚期病变，发生右心衰竭［7］。

3.2 手术方法 成人ASD多数合并充血性心力衰竭、肺动脉高压，且老年患者多见，为更好地保护心肌，我们对所有患者采取在中低温体外循环心脏停跳下行ASD修补术，冷血灌注，术中注意心肌保护，有效地减轻了心肌缺血－再灌注损伤。术中均采用上、下腔插管，手术视野显露良好。房缺修补方式可分为直接缝合和补片修补。除直径＜2.5cm且缺缘对合后无张力的中央型ASD可直接缝合，其余情况均应采用补片修补。尤其对于左心室小、缺损较大、缺损边缘组织脆弱，容易撕裂及上腔型或下腔型ASD，必须予补片修补，否则左心房缩小将影响左心功能恢复，可引起复跳和停机困难。本组共行补片修复42例，自体心包修补18例，Gore－Tex心血管补片修补24例，无复跳和停机困难发生。自体心包因无排斥反应、不易产生心内膜炎、经济、不需要抗凝等特点成为房缺补片的首选。本组所有患者ASD修补满意，术后无1例发生空气栓塞。

3.3 疗效分析 成人房缺患者三尖瓣关闭不全的发生率较高，凡术前心脏彩超提示三尖瓣有轻～中度反流，均应行三尖瓣瓣环环缩术。本组14例 (22.6%)有明显的三尖瓣反流均行Devega成形术，或应用人工瓣环行环缩手术。房缺合并二尖瓣关闭不全较少，主要见于年龄较大和分流量大者，术后往往不能恢复且影响左心功能，应积极处理。功能性二尖瓣关闭不全可行二尖瓣成形术，器质性二尖瓣病变行瓣膜置换术。本组病例中有12例 (19.4%)行二尖瓣成形术，效果良好。房缺患者心律失常的发生随年龄增加而增多，特别高龄ASD患者，长期合并冠心病、高血压、糖尿病等，手术风险相应增大，且高龄ASD患者血流动力学改变已持续很长时间，围手术期应做好肺动脉高压及心律失常的处理。术前给予患者吸氧，纠正心功能不全，补充能量合剂，有心律失常者应抗心律失常治疗。肺动脉高压者必要时一氧化氮吸入。术中注意心肌保护，近20年来，冷钾心脏停跳液结合浅－中度低温体外循环已成为大多数医疗机构常规的心肌保护方法。同时严守心内手术操作原则，对合并房室传导阻滞者常规放置临时起博电极。术后适当应用强心、利尿、扩血管、镇静药物，加强左心功能的支持和辅助，可用多巴胺、多巴酚丁胺强心，减轻心脏负荷。同时重点防治肺血管痉挛，适当延长呼吸机辅助时间。本组的62例患者手术前后超声检查对比，说明成人房缺手术后恢复满意。术后早期右心室流出道、右心房、右心室内径均显著缩小 (P＜0.05)，可能与房缺修补术后，右心容量负荷增加的病因被消除有关。而术后左室内径增大 (P＜0.05)显然与心房水平左向右分流被切断，左室充盈量增加有关，是整个心脏血液动力学修复过程的表现。

［1］ Ckinson DF，Arnold R，Wilkinson JL Congenital heant disease among160，480 liveborn in liverpool 1960 to 1969:implicat ions of surgical treatmen．t Br-Heart J，1981;46(1):55 －62．

［2］Ward C．Secundumatial septal defect:routine surgical treatmentis not of proven benefit．Br Heart J，1994，71(3):219 －223．

［3］CampbeIIM．Natural history of atrial septal defect Br Heart J，1970，32:820－8261

［4］ GatzoulisMA，Redington AN，Somerville J，etal Should A trial Septal Defects in．

［5］安君，郭可泉，谷春久等．人工心脏瓣膜置换术776例．中国胸心血管外科临床杂志，2003，10(2):139－140．

［6］乔帆，徐激斌，朱震等．分段改良DeVega三尖瓣成形术治疗功能性三尖瓣关闭不全．中国胸心血管外科临床杂志，2010，17(3):235－238．

［7］Markm an P，How ittG，Wade EG．A trial septal defect in themidd le aged and elderly．Q JMed，1965，34:409 －4261．