张淑侠 林卫红

1.吉林省通榆县第一人民医院，吉林 通榆 137200;2.吉林大学第一临床学院神经内科，吉林 长春 130021

以截瘫起病的主动脉夹层动脉瘤1例临床报告

张淑侠1林卫红2

1.吉林省通榆县第一人民医院，吉林 通榆 137200;2.吉林大学第一临床学院神经内科，吉林 长春 130021

截瘫;主动脉夹层动脉瘤

1 概述

主动脉夹层动脉瘤系指主动脉内的循环血液超过内膜破裂口进入主动脉中层形成的血肿，是一种极为严重的大动脉疾病。临床分为三型:I型，内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉;Ⅱ型，内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓;Ⅲ型，内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或 (和)腹主动脉。三型中临床上最常见的为I型，多见于高血压患者，临床表现为剧烈胸痛，疼痛性质及部位类似于心肌梗死，常伴休克或低血压状态，但心电图无动态演变及ST－T改变，心肌酶及肌钙蛋白亦不升高，大动脉彩超可明确诊断。我科在临床诊疗工作中，收治一名以截瘫起病的主动脉夹层动脉瘤患者，现报告如下。

2 案例

患者女性，72岁，农民。高血压病史10年，平素最高血压达180/110mmHg，未系统治疗。此次患者于做家务时突然出现四肢瘫痪，随之摔倒，头部及其他部位未受伤，家人发现后扶起患者，但患者不能行走，躺在床上，四肢不能抬离床面且无收缩活动，自觉头晕不适，未用药，一小时后就诊于我院，由门诊以“双下肢截瘫待查”收入我科。病情中无抽搐及意识障碍，未排二便。入院时查体，血压90/60mmHg，神清语明，十二对颅神经未见异常，无颈静脉怒张，双肺听诊呼吸音清，心率96次/分，律齐，心音低，无杂音，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，耻骨联合区略膨隆，叩诊浊音，肠鸣音4次/分，双肩部以下痛觉消失，关节位置觉正常，双侧巴氏征阳性，颈强阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。头颈部MRI提示未见异常信号。ECG:窦性心律，大致正常心电图。入院后立即导尿，完善相关辅助检查，经查血、尿常规，血糖，血脂，血离子，肝功，肾功均未见异常。初诊:①脊髓病变 (性质待查);②低血压状态。入院后经三级医师查房，会诊意见考虑如下疾病:1.急性脊髓炎:多有上呼吸道及肠道病毒感染史或疫苗接种史，好发于青壮年，起病急，病变常侵犯肠段。表现为脊髓损害平面以下深浅感觉均消失，四肢瘫或双下肢迟缓性瘫，肌张力低，腱反射消失，病理反射阴性，伴尿便潴留。脑脊液仅蛋白轻度升高，与本病不符，可排除。2.吉兰－巴雷综合征:发病前1～3周内有呼吸道或肠道病毒感染史，四肢对称性迟缓瘫及对称性袜套样痛呈减退，一般无尿便潴留，病理反射阴性，脑脊液可见蛋白－细胞分离现象，可确诊。3.多发性硬化:脊髓受累者可出现截瘫，尿便潴留，但不伴低血压状态或休克。但CSF可见寡克隆IgG带，为诊断多发性硬化的一项非常重要的指标。MRI可见长T1、长T2异常信号，可确诊。4.脊前动脉综合征:常出现脊髓病变水平相关根痛或截瘫，浅感觉消失而深感觉存在，尿便潴留亦明显，但一般无休克或低血压状态，脑脊液无异常改变。故会诊后决定腰椎穿刺以明确诊断，但患者家属考虑患者高龄，不一定能耐受该项操作，故不同意做腰穿。入院后2小时患者出现剑突下疼痛，但不剧烈，无反跳痛及肌紧张，同时血压下降至60/40mmHg。入院后共导尿800ml左右，立即由医护人员护送至心彩室，心脏彩超提示主动脉根部内径大于45mm，主动脉壁回声带间距大于15 mm，故确诊主动脉夹层动脉瘤 (I型)，建议患者去上级医院行大动脉血管置换术，因患者家庭经济困难，故拒绝进一步治疗，自动出院。

3 讨论

该患为I型主动脉夹层动脉瘤，使椎动脉受累，出现颈段脊髓受累症状，故出现四肢瘫及浅感觉障碍。该患已处于低血压状态，故导尿后共排出800ml左右尿量。未排大便，并不能说明不存在尿便潴留。该患后来出现剑突下疼痛，但不剧烈，说明老年痛阈低，经及时行心彩检查已确诊，否则可能导致误诊而加速患者死亡。希望各位医学同仁在临床诊疗工作中认真观察病情变化，及时完善相关各项辅助检查，以尽早明确诊断，便于指导下一步治疗。

［1］吴江.神经病学 (8年制及7年临床医学等专业用).人民卫生出版社.127，138，145，231.

［2］王吉耀.内科学 (7年制规划教材).人民卫生出版社.348.

R543.1

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1007－8517(2012)21－0125－01

2012.09.24)