姚 敏

四川省成都市新都区第二人民医院，四川 成都 610501

人工气道管理与新进展

姚 敏

四川省成都市新都区第二人民医院，四川 成都 610501

对人工气道管理护理进行概述，提高临床护理知识。

人工气道;管理;进展

人工气道是将导管经鼻或口腔插入鼻咽或口咽部、气管内，或气管切开所建立的气体通道，是保证气道通畅的有效手段。人工气道的建立，在一定程度上损伤和破坏了机体正常的生理功能，如何最大程度地减少人工气道带来的危害，尽可能地恢复自然气道功能，是当前气道管理所面临的主要任务。近年来，护理同行对吸入气体的加温、加湿，吸痰方法、气囊管理、预防感染等气道管理技术进行深入研究。现将人工气道护理概述如下。

1 气管插管的护理

与病人连接的气管插管，可采用经口或经鼻气管插管。气管插管的病人应头部稍后仰，减轻插管对咽后壁的压迫，并1～2h转动头部，以变换导管压迫点。气管插管应妥善固定，避免随呼吸运动使导管上下滑动而损伤气管粘膜，或在挪动病人与呼吸机时导管脱出或滑入一侧支气管。选用适当的牙垫，避免病人将导管咬扁。做好标记并记录气管插管的刻度，随时观察标记是否改变，做到班班交接。气管插管连接呼吸机，经常检查气管导管的深度，听诊双肺呼吸音情况。

2 人工气道湿化管理

2.1 气道湿化的重要性 如果吸入气体湿化不足，粘稠的痰液更易积聚于支气管内，严重妨碍通气功能，使氧疗效减低，同时可导致吸入气体在肺内分布不均，通气或血流比例失调，加重缺氧。有实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。故有效的气道湿化是保证呼吸道通畅、预防肺部感染的一项重要措施。经人工气道吸入气体，温度应达32～34℃，相对湿度达95% ～100%。

2.2 湿化液的选择 以往临床上常选用生理盐水+敏感抗生素+沐舒坦+地塞米松等，临床实验证明无菌蒸馏水或0.46%盐水更符合生理要求。因为生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿，而0.46%盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。国外最新研究显示，生理盐水不能有效稀释痰液。故对于分泌物多且粘稠，需积极排痰患者，宜用无菌蒸馏水，因蒸馏水稀释痰液作用较强，用于维持呼吸道湿润和排痰功能的，主张用低渗盐水，因其对气道粘膜的刺激性较小。

2.3 湿化液的滴入方法

2.3.1 间断推注湿化 临床上常使用注射器吸取湿化液直接注入气管套管内进行湿化，这种方法由于一次性滴入量大，易引起呛咳，把部分湿化液咳出，影响湿化效果。而且因滴入量和滴入方法易将上呼吸道的细菌带入下呼吸道，

加重VAP的发生。

2.3.2 持续滴注湿化 用输液泵、微泵持续注入湿化液，能将湿化液稳定、缓慢而持续注入气道，达到有效湿化气道的功能，并且克服了间断推注湿化的弊端。根据病人的痰液性质调整微泵的注入速度，用微量泵控制，以每小时5～15ml滴入湿化液与常规方法比较，临床湿化效果满意。或采用输液泵控制持续气道湿化，以6～8ml/h滴速，对减少人工气道并发症有一定作用。

2.3.3 蒸汽加温湿化 目前认为蒸汽加温湿化是所有湿化方法中效果最好的方法。使用时将呼吸机湿化罐温度调控在37～40℃，加热湿化器将水加温后产生蒸汽，混进吸入气中，至Y接口温度达35～37℃，起到加温加湿的作用，减少寒冷、干燥气体对呼吸道粘膜的刺激，有气道湿化充足的优点，是使用呼吸机的最佳气道湿化方法。既适合低流量也适合高流量的通气，几乎所有加热湿化器都能使湿化气体达到100%的湿度。使用时注意湿化器贮罐内的无菌蒸馏水要及时添加、并注意恒温调节情况。

3 吸痰的管理

3.1 吸痰管的选用 根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2，若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，可造成肺内负压，而使肺泡陷闭，且意味着气体通过气道的空间狭小;若过细则吸痰不畅。痰液性状不同可采用不同型号的吸痰管，如对稀薄痰液，用较细多孔的吸引管，且多孔结构可减轻对气道粘膜的机械性刺激和损伤，痰液粘稠者可选用较粗的吸痰管，对儿童来说，吸痰管的选择尤为重要。

3.2 吸痰的时间 吸痰是一项具有潜在损害的操作，以往常规2h吸痰1次。目前认为吸痰应掌握其临床指症，不应把吸痰作为一种常规。临床指症有:人工气道内见到痰液涌出;患者咳嗽或突然发生呼吸窘迫;气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度下降或呼吸频率加快、心率加快;动脉血气恶化;听诊有大气道痰鸣音等或患者要求吸痰。当改变体位、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰，也可根据患者痰液的性质判断吸痰的时机，采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜损伤、气管痉挛等，减轻患者的痛苦。

3.3 吸痰方法 传统法吸痰在插入吸痰管时容易将痰液或谈栓人为推入下呼吸道而引起气道阻塞，新观念认为采用一开始吸痰就带负压，可将已潴留在气管内的痰液先吸出，一次吸痰达到两次吸痰的目的。且目前主张采用浅部吸痰，吸痰管插入的深度以不超过气管导管1cm为限，鼓励病人将深部痰液自行咳出，以免引起组织损伤和炎症。吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入1～5min。

4 气囊的管理

4.1 气囊放气 以往为了防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，定时对气囊放气－充气，放气1次/3～4小时，时间5～10min，气囊内注入空气3～5ml。新观点认为，如果没有指征，气囊定期放气是不需要的。主要理论依据:气囊放气后1h气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复;气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。目前临床上广泛应用的是以人工合成材料制成的多为高容量低压力气囊，气囊充气后呈圆柱状，与气道壁的接触面增大，对气道壁压力明显减小。等压气囊的囊内压力等于大气压，当气囊口打开后，它能随外界大气压力而自动充盈，并能按照导管与气管壁的间隙来自动调节气囊的充盈度，故对气管壁的压迫损伤较小。但由于经济因素，目前在临床上应用较少。虽不需常规放气充气，但非常规性放气和充气、压力的调整仍然十分必要。

4.2 气囊充气 气囊若充其量过大，气囊压过高，即使用高容量低压力气囊导管，气道粘膜压迫时间过长也会影响该处的血液循环，导致气管粘膜缺血性损伤坏死，严重可发生气管食管瘘;相反，如果气囊充气不足，则导致漏气、误吸等。因此，保持合适的气囊压力至关重要。临床常用的气囊充气法有:最小闭合技术和测压表充气技术，虽然采用最小闭合技术可使气囊刚好封闭气道而充气量最小，但往往不能有效防止气囊上滞留物进入下呼吸道，理想的气囊压力应既可有效封闭气道、防止VAP，又可防止气囊对粘膜的压伤，最新VAP预防指南提出，最适宜的气囊压力为25～30cmH2O，同时应每4～6小时监测一次气囊压力。因此，气囊充气最好应用测压表充气并维持其正常压力，如果没有测压表，可采用最小闭合技术。

综上，在人工气道管理中采取了各种有效措施，有针对性的进行湿化，清除气道分泌物，气囊管理等方面进行深入研究及改进，用最新、最可靠的科学依据服务于病人，不仅有利于病人早日拔出人工气道、减少并发症，同时也提高了病人的生命质量，有较好的实用价值。

［1］王辰，呼吸治疗教程，人民卫生出版社，2010.7，83－84.

［2］廖燕，成翼娟，四川省专科护士培训教材 (试用)，343－346.

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1007－8517(2012)21－0015－02

2012.08.12)