裴海寅

（南京中医药大学，江苏 南京 210029）

奚肇庆教授从事中医临床工作30余年，系江苏省中医院急诊中心主任中医师，南京中医药大学教授和博士生导师，国家中医药管理局急诊临床基地主任，江苏省中医药学会常务理事，江苏省中医药学会急诊分会主任委员，安徽中医学院客座教授，世界中医药联合会呼吸专业委员会常务理事。笔者有幸跟师侍诊，获益良多，奚师治疗咳嗽，疗效颇佳，现将奚师治疗咳嗽的3大特色介绍如下。

1 注重于肺与脾肾的关系

肺居胸中，由于肺位最高，主要生理功能是主气、司呼吸，主宣发肃降、通调水道，朝百脉而主治节。当发生肺气失宣或肺失肃降的病变，则会出现呼吸异常。“肺为水之上源”，如果肺的通调水道功能减退，就可发生水液停聚而生痰、成饮。《内经·咳论》说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。肺与脾肾的关系密切。与脾的关系主要表现为水液的代谢和呼吸运动两个方面，同时肾的主水功能，亦有赖于肺的宣发肃降和通调水道。因此肾的气化失司，关门不利，则水泛为肿，深则上为喘呼，咳逆倚息而不得平卧。《素问·水热穴论》说“其本在肾，其末在肺，皆积水也”。肺主呼气，肾主纳气，肺的呼吸功能需要肾的纳气作用来协助。肾气充盛，吸入之气方能经肺之肃降而下纳于肾，故说“肺为气之主，肾为气之根”。若肾的纳气功能减弱，呼吸表浅，可出现动则气喘，呼多吸少等临床表现。

因此，奚师在临床上特别重视肺、脾、肾之间的关系。临证治疗必须辨明病邪偏重之脏腑及其内在联系，从整体观念出发，而不能单纯着眼于肺。奚师治肺主要以温宣及清肃为主。治脾则主要是以健脾化痰及补脾养肺为则。健脾化痰适用于痰湿偏盛，标实为主，咳嗽痰多的患者；补脾养肺法则适用于脾虚肺弱，肺脾两虚，咳嗽，神疲食少的患者。咳嗽日久，咳而气短，则考虑加以益肾的方法。

奚师还强调注意审证求因，切勿见咳止咳。同时需注意，咳嗽的轻重虽然可以反映病邪的微深，但某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。

2 继承吴门医派医学特色及运用三焦辨治咳嗽

吴鞠通继承并发展了卫气营血辨证，创立了三焦辨证，使得中医基本治法在外感病和热性病方面得到了进一步完善。奚师继承了吴门医派之学术精髓，尤其在肺系疾病的诊治用药上逐渐溶入“重视经典理论，善于吸收融通，敢于发明创新，处方用药轻灵”的独具特色的吴门医派学术思想，形成了一套完整独特的学术理论体系，处方注重简约，用药轻清醇正，调理营卫气血，崇尚扶养脾胃，补肺固肾，并重视膳食疗法，颐养精神及天然之气，情志调理。

奚师认为，上焦咳嗽多因外感六淫、温热病邪，或痰饮、湿浊留在上焦，侵袭肺系，失于宣肃，导致咳嗽，故临床上治以轻宣，常用药物如下：杏仁、生薏苡仁、制半夏、桑叶、连翘、芦根、生姜、冬瓜仁、猪苓、桂枝等，这些药物多为味薄气清，辛香入肺，具升降之性，轻巧灵动，常用于慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘伴感染的早期咳嗽。中焦咳嗽多因上焦迁延不愈或失治，传入中焦，脾气虚则聚湿生痰而犯肺，或因胃阴虚则炼液成痰而伤肺而以咳嗽为主要表现者，皆由气机失于升降而动肺，致脾胃同病。临床上治以脾胃同治，甘凉润燥，或用酸甘化阴，建中和胃，奚老师善用药物如下：姜半夏、茯苓、生薏苡仁、枳实、生姜、陈皮、葶苈子、沙参、麦冬、玉竹、桂枝、白芍、炙甘草、大枣、苍术、益智仁、藿香、生扁豆等，这些药物大多入肺经、脾胃，能调和脾胃，肃降肺胃之气，非降不安。常用于急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、支气管哮喘的咳嗽。下焦咳嗽，多因温邪传入下焦，不耗肾阴，壅于肝络，大多咳嗽兼见肝肾证候。奚师常用滋补肝肾，以滋水生金，并通肝络化瘀法，常用药物如：生地黄、麦冬、沙参、甘草、陈皮、姜半夏、旋覆花、牡丹皮、桑叶、菊花、生扁豆、阿胶、牡蛎、杏仁、黄芩、桃仁、郁金、香附、桔梗、降香、石斛、青皮、知母、桂枝、白蔻仁、大枣、苏子、鳖甲、龟板、五味子等，这些药物滋补肝肾，咸寒滋阴，疏肝通络，从而宣降肺气，化痰止咳。常用于老年慢性支气管炎的咳嗽或咳嗽兼见胸痛等病程较长者。

3 强调通阳宣痹

通阳宣痹作为一种通阳法，指宣散痹阻，温通阳气的治疗方法，适用于由胸阳不振，痰阻气滞所致症见心胸闷痛，甚则痛引彻背，喘息不得卧等胸痹证。奚师在治疗咳嗽时，根据这一发病特点及病机证治规律，指出以咳嗽伴胸痛或胸闷为主要表现的不同疾病，必须归纳在咳嗽中辨证施治，且主要病机即为胸阳不振，气机不畅而为痹，强调异病同治的思路，即能够收获良好的疗效。诸阳受气于胸中而逆行于背，胸阳不振，阳不化阴，津液不得输布，凝聚为痰，痰阻气机，痰浊中阻，肺失宣降，是以胸阳不振为本，痰阻气滞为标。尊“急则治标”之旨，治以通阳散结，行气祛瘀为法。治宜行气与祛痰并行，宽胸与通阳相协，寓散寒化痰活血于理气之中。奚师强调运用通阳宣痹法时应特别注意阳气虚弱之胸痹，不宜单用本方。

从20世纪90年代起，奚师就深入研究《金匮要略》胸痹方在呼吸系统疾病中的应用，并在临床上予以瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等方剂治疗处于急性发作期的慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、成人呼吸窘迫综合征、重症肺炎、肺部肿瘤等急重疾病［1-4］，均收到良好效果，并研发出中成药复方薤白胶囊（薤白、瓜蒌、半夏、黄连）专利配方［5］成功应用于临床。奚师提出：薤白味辛苦，通阳宣痹，降逆泄浊；瓜蒌性寒，微苦，蒌仁滑润，寒可荡热，滑可涤垢；半夏通塞开结，展气豁痰，酒轻扬以行药势，散结以通血脉；全方黄连泄热化痰，含薤白辛苦开郁，合蒌、夏清热涤痰。其具有通阳宣痹，理气化痰，止咳平喘的功效，寓通于清，寓开于泄，药精效著。随后积极开展了大量基础和临床研究，从多个方面证明了复方薤白胶囊在改善患者咳嗽、咯痰、气喘、疲劳、哮鸣音等症状、体征及肺功能方面均有显著作用，能够有效减轻气道炎症反应，保护内皮细胞，改善肺通气，纠正低氧血症，降低肺动脉高压，延缓肺气肿、肺心病的进展，提高生存质量［6-11］。奚师依据这些客观的临床研究证明，治疗咳嗽时灵活运用复方薤白胶囊，随症加减，均可收获良好的疗效。

典型病例：王某，男性，65岁，退休工人，2009年11月6日初诊，咳喘，咯痰反复20年，加重1月，诊为慢性支气管炎，肺气肿、肺心病。咳喘每值冬、春季易发，近3年来，发作无规律，盛夏凉秋亦作。1个月前受凉而致，病情加重，经当地医院治疗病情迁延不愈，刻诊：咳嗽昼重夜轻，气喘、心慌，咯痰色白质黏量多，时感胁张胸满，脘痞纳差，舌质淡紫、苔薄白腻、脉细弦滑。两肺可闻及干啰音（++），治宜辛开痹结，佐以补肺脾，拟方为：薤白12 g，全瓜蒌 12 g，枳实 10 g，厚朴 6 g，桂枝 6 g，干姜 4 g，葶苈子12 g，白术 12 g，丹参 10 g，潞党参 12 g，甘草3 g。药进1周复诊，咳喘有减，体力、纳谷渐增，肺部干啰音消失。

综上所述，奚师对本病在病因病机认识方面，多强调内因，在治疗上多重视治本，即注重对患者机体功能恢复性治疗，预防措施上多强调主动适应性调节，让人体根据自然规律而主动适应生存环境。

［1］ 奚肇庆.试论《金匮要略》胸痹与肺的证治［J］.南京中医药大学学报，1995，11（3）：6-7.

［2］ 奚肇庆.《金匮要略》胸痹方在呼吸系统疾病中的应用［J］.南京中医药大学学报：自然科学版，1998，14（1）：39-40.

［3］ 奚肇庆.通阳宣痹法治疗慢性阻塞性肺病急性发作期临床研究［J］.中国中医急症，2005，13（7）：630-631.

［4］ 奚肇庆.通阳宣痹法治疗支气管哮喘急性发作期的临床研究［J］.江苏中医，1999，20（2）：14-15.

［5］ 奚肇庆.复方薤白胶囊［J］.江苏中医药，2010，42（5）：13.

［6］ 奚肇庆﹒薤白平喘作用的临床应用与展望 ［J］.中西医结合杂志，1991，11（9）：575-576.

［7］ 奚肇庆，蒋萌，居文政，等.复方薤白胶囊治疗慢性阻塞性肺病 36 例临床与实验研究 ［J］.中医杂志，2000，41（4）：218-220.

［8］ 孙菊光，奚肇庆，姜静，等.复方薤白胶囊对野百合碱诱导的肺动脉高压大鼠病理的影响［J］.南京中医药大学学报：自然科学版，2006，22（3）：173-176.

［9］ 奚肇庆，姜静，孙菊光，等.复方薤白胶囊对野百合碱诱导大鼠肺动脉高压的抑制作用［J］.中医杂志，2006，47（10）：781-783.

［10］姜静，奚肇庆，尚宁，等.复方薤白胶囊干预慢性阻塞性肺疾病的临床研究 ［J］.南京中医药大学学报，2007，23（6）：362-364.

［11］姜静，奚肇庆，孙菊光，等.复方薤白胶囊对大鼠肺动脉高血压的影响［J］.临床肺科杂志，2008，13（3）：373-375.