陈英兰 毕礼明

（1.江苏省无锡市第三人民医院，江苏 无锡 214000；2.江苏省无锡市中医医院，江苏 无锡214000）

在世界范围内，终末期肾衰竭的病例越来越多，有统计目前全世界有近200万维持透析患者。多项研究表明目前早期透析可能改善患者的生存率、提高患者的生活质量以及工作能力以更好地回归社会、减少并发症以及避免严重的肾衰相关的营养不良和紧急透析等，但是多个国家针对慢性肾衰竭开始透析时机选择的指南并不完全一致。如何寻找其中的平衡点，是肾脏病临床争论的焦点。

1 透析时机的选择

目前认为慢性肾衰竭患者肾小球滤过率（GFR）在6 mL/min以前需要开始透析治疗，但在具体开始透析的时间各国指南存在差异。

中国大陆一般建议慢性肾衰患者血肌酐 （Scr）大于8 mg/dL，伴有明显尿毒症症状并进行保守治疗不能缓解时应行透析治疗。在台湾透析的绝对适应症为内生肌酐清除率（Ccr）＜5 mL/min 或 Scr＞8.0 mg/dL；相对适应症则是重度慢性肾衰竭Ccr＜15 mL/min或Scr＞6.0 mg/dL且伴有以下任何一种并发症者：心衰或肺水肿；心包炎；出血倾向；神经症状：意识障碍，抽搐或末稍神经病变；药物难以控制的高血钾；药物难以控制恶心、呕吐；药物难以控制的严重酸中毒；恶液质；重度氮血症尿素氮（BUN）＞100 mg/dL。当然对糖尿病肾病患者提倡早期透析，指征是 Scr＞530 μmol/L，Ccr＜15～20 mL/min。

欧洲的指南认为，当GFR＜15 mL/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗：尿毒症症状和体征、不能控制的高血压和机体水潴留、进行性营养状况恶化。 当 GFR＜6 mL/min·1.73 m2时，无论临床状况如何，应开始透析治疗。高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗。为保证临床在GFR＜6 mL/min前开始透析治疗，建议GFR在8～10 mL/min时开始透析治疗。英国肾脏病协会指南指出GFR10 mL/min以下需要开始透析治疗。

目前国际上更是多遵守美国制定的K/DOQI指南，1997年的指南曾建议当eGFR下降到小于10.5 mL/min·1.73 m2或 1 周 KT/V 小于 2，相当于尿素清除率为7 mL/min时应当开始透析治疗，除非患者在尿量正常时无水肿、体质量稳定、标准化蛋白分解率（nPCR）不小于 0.8 g/kg·d、并且没有尿毒症症状和体征。至2006年则规定eGFR低于15 mL/min时可开始行肾脏替代治疗。如果残余肾功能下降至以上标准并出现以下情况之一则需要进入肾脏替代治疗：如半年内无水肿体质量下降超过6%或降低至标准体重90%以下、血清白蛋白下降超过3 g/L或低于40 g/L而没有急性感染和炎症的诱因、主观综合性营养评估（SGA）下降≥1分。

日本建议患者具有下列3项中2项以上时，应进行透析治疗，包括肾功能衰竭（GFR＜10 mL/min或Scr＞8 mg/dL）、出现临床症状（具有3项以上者：少尿或夜间多尿；睡眠不良、头痛；恶心、呕吐；肾性贫血；高血压；浮肿、体液潴留、肺淤血等）、日常生活及工作能力减退（日常生活及工作困难）。其他慢性肾衰需要急诊透析的指针：高钾血症、肺水肿、水中毒、心包炎、药物治疗无效的严重高血压、尿毒症脑病或神经病变、消化道出血、严重的胃肠道反应等等。

另外如加拿大的肾脏病协会推荐当GFR小于12 mL/min时需要透析治疗，但如果没有尿毒症症状和营养不良的依据时可适当延迟。澳大利亚的指南推荐eGFR在10 mL/min时如果伴有尿毒症症状或营养不良时则需要透析。

2 如何寻找其中的平衡

确切的开始透析的时机仍是需要不断的临床研究，目前如何寻找过早与过晚透析时机的平衡，应从以下几个方面考虑。

首先，Scr为肌肉代谢的产物，且测定未能采用统一的方法，不能确切反应肾功能。eGFR是否可以完全反应肾功能尚有争议。当残余肾功能较低时，目前常用的eGFR计算公式如Cockcroft-Gault和MDRD公式等均不够准确。因此，eGFR和Scr并不能完全反应残余肾功能的水平，根据其水平来判断透析的时机存在很大不利。

其次，也有研究认为过晚透析是指eGFR小于5 mL/min或者CKD5期伴有营养不良体质量下降且白蛋白小于35 g，或因尿毒症相关的脑病、肺水肿而需要紧急透析的。过晚透析的患者贫血更严重，低血钙、高血磷更明显，从而导致了急诊透析比例增加，住院时间延长，花费增多。大量资料表明［1］，在开始透析时具有明显的蛋白质-能量营养不良的患者死亡率和合并症均有明显的提高。而评估在过晚透析前开始透析的指标难以确定。

Cooper等［2］的一项关于早期和晚期开始透析（IDEAL）的多中心随机对照研究。通过近8年的研究，早期透析组（eGFR10～14 mL/min）、晚期透析组（eGFR 5～7 mL/min）的死亡率和不良反应（心血管事件、感染、透析并发症等）无显著性差异。其中早期透析组3.59年死亡率为37.9%，晚期透析组为36.6%。虽然两组患者开始透析时间相差6个月，但生存率和不良事件发生率没有显著差异。无症状患者可延迟透析至eGFR小于7 mL/min，延迟开始透析的前提是对患者进行严密随访观察，以防止出现可威胁生命的尿毒症并发症。

过早和过晚透析均各有利弊之处，临床中还是要根据医师的临床经验、结合当前的研究证据和患者本人的特殊情况来综合制定透析治疗的时机。

3 中医治疗慢性肾衰竭的优势

由于中国的国情特点，我国历来重视延缓透析时机，在制定透析时机上同国外发达国家相比也是相对偏晚。主要是由于经济条件所限以及患者本身不愿早期进入透析治疗。而中医药治疗积累的经验［3］认为其可以延缓残余肾功能丧失、改善患者的某些症状、预防感染、改善患者的营养状态、抑制某些炎症指标等，并在中医的治疗中更能密切监测患者病情变化等。从这些方面干预可以确定慢性肾衰透析开始的最佳时机。

3.1 可以密切监测患者病情，给患者树立信心 对于晚期未透析的患者最重要的是监测相关并发症和合并症的指标，包括贫血、钙磷代谢、酸中毒、血钾以及患者的血压、心血管疾病、营养状态等，并给予治疗。中医药的处方多在1～2周左右根据患者及外在环境的变化调整1次。对于肾衰竭患者，应该鼓励患者规律地到中医肾脏病专科随诊，应用中医的多种治则［4］如治未病、三因制宜、治病求本、标本缓急、正治反治、因势利导等，以及中医八法，综合干预。以便病情得到及时的监控和治疗，同时在随诊过程中和患者沟通治疗方案的选择，进行心理方面的疏导，逐渐的让患者接受透析治疗，从而很好地选择透析治疗的时机和透析前的准备。正如美国著名的医生特鲁多说过的“医生有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。

3.2 综合调治延缓肾脏病进展并有效保护残余肾功能慢性肾衰竭 本病在古文献中的描述多与 “水肿”、“癃闭”、“肾风”、“肾劳”、“溺毒”、“关格”、“肾衰”等相似［5］。20世纪50年代，中医已开始应用大黄治疗尿毒症。目前，中医医家不再追求单纯的中药干预，而是致力于如何延缓肾脏病进展、减少西药的毒性、提高患者的生活质量、减少心脑血管意外和感染的发生、减少透析的并发症等等。并且临床中有一定比例的患者进入透析治疗前，出现慢性肾衰竭基础上的急性加重，如感染、高血压急症、血容量不足、梗阻等，但是从临床指标上看，还是有透析的指针，在进入透析尤其是血液透析后，经过脱水、某些药物的使用等，可导致肾脏再次出现不可逆的损伤，患者必须依靠血液透析维持生命。相反，部分研究表明，近5%的腹膜透析患者可以短时间内摆脱透析治疗。而通过中医联合西医治疗急性加重因素，也有很多患者因此延缓了进入维持透析的时间，甚至暂时摆脱透析治疗。目前认为中医药可能是通过改善肾脏缺氧状态、延缓肾纤维化等来发挥作用，但确切的机制仍不清楚。

3.3 改善患者症状和生活质量 健康相关的生活质量正是一个强调以患者为中心的概念，生活质量由躯体功能、心理状态和社会功能等多个维度组成。当今社会医学模式已经转变，提高生活质量也越来越受到广大临床工作者的重视。国际诸多大型临床试验更是以此作为主要评价标准。提高患者生活质量作为疗效评价标准是一个切合实际的方法。如果过早的进入透析治疗患者残余肾功能快速下降、透析治疗的时间花费和社会地位的变化等将导致生活质量明显下降。

中医数千年历史积累的最重要经验就是通过辨证论治来改善患者的临床症状和体征。对于慢性肾衰竭患者出现相关症状、体征时，中医通过辨证分析患者的病因病机，提出理法方药，全身调节，从而改善患者的症状。如患者在慢性肾脏病后期出现胃肠道反应，中药在其中有着很好的缓解胃肠道症状，增加患者食欲，改善营养的作用［3］。当然延缓了慢性肾脏病的进展，即意味着提高了患者生活质量。

4 展 望

要证实中医治疗慢性肾衰竭的有效性，透析时机干预研究是一个重要的切入点，研究成果也最能有效说明中医药的有效性和安全性。但当前［6］中医临床研究常缺乏严谨合理的设计和严格的操作规范，缺乏严格的质量控制标准，随机对照资料少，随机质量不能让人满意，统计方法落后，盲法应用少，病例多无临床结局评价，对不良反应、随访资料的收集欠缺，所以疗效难以得到医疗界的统一认可。因此在对慢性肾衰竭透析开始时机的中医干预临床研究中，应抓住中医特色和疾病的基本病机，进行大样本多中心随机对照研究，增加失访及对失访数据的处理，制定统一疗效评定与诊断标准，加强临床结局评价。其远期的临床结局评估极为重要，包括残余肾功能减少的速度、何时进入透析治疗、心脑血管事件和感染的发生率等。

［1］ 刘莉，杨莉，王梅.非糖尿病性终末期肾病患者透析时机的变化—2001年和2006年的比较［J］.中国血液净化，2007，6（5）：242-245.

［2］ Cooper BA，Branley P，Bulfone L，et al.A randomized，controlled trial of earlyversus lateInitiation of dialysis［J］.N Engl J Med，2010，363（7）：609-19.

［3］ 毕礼明，陈英兰，马济佩.慢性肾脏病的中西医结合临床研究切入点探讨［J］.中华中医药学刊，2009，27（8）：1759-1760.

［4］ 赵慧仁，刘公望.中医治则探讨［J］.天津中医药，2007，24（2）：164-166.

［5］ 陈英兰，毕礼明，杜浩昌.中医古文献对慢性肾衰竭病名的识［J］.中国中医急症，2010，19（6）：1011-1012.

［6］ 毕礼明，马济佩.中医治疗慢性肾脏病临床研究的规范性探讨［J］.江苏中医药，2009，41（3）：15-16.