胡 华 刘利娟 林萃才 曾 荣 王 燕

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循环短暂性脑缺血为供血区域大脑、脑干、小脑、脊髓或视网膜的功能障碍。由于后循环短暂性脑缺血发作是一种不稳定的高危状态，发展为脑血管意外的可能性很大，故列为神经内科危重急症之一［1］。周德生教授在长期的临床实践中积累了丰富的经验，兹总结介绍如下。

1 病机特点

后循环短暂性脑缺血发作属于中医学 “中风先兆”、“小中风”、“小卒中”、“微风”、“内风”范畴。周教授认为其病机属于“厥气”之类，即上逆之气，逆乱之气。《素问·阴阳应象大论》云“厥气上行，满脉去形”。《灵枢·百病始生》云“厥气生足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩”。

1.1 荣气虚滞，脉道干涩 人到中年，气血渐虚，阴气自半。气虚则血运不畅，脉道不利，血脉失养，血液瘀滞，正如《医林改错》所说“气绝则脉不通，脉不通则血不流”；阴虚则虚火灼津，津亏液少，脉道干涩，无力营养血脉，阴虚阳亢，日久阴虚脉枯，如周学海云“血犹舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行”。血虚则脉道干涩，如《景岳全书》云“血有虚而滞者”。短暂性脑缺血发作多见于中老年人，以荣气虚滞脉道干涩为基本病机［2］。

1.2 冲气上逆，经络绌急 经络是气血运行的通道，感受外邪、情志过极、过劳、久病体虚等各种原因引起经络的收引、拘急、挛缩、痉挛状态，体内冲和之气变成了上逆之邪气，表现为肝气上逆、胃气上逆、肺气上逆、肝阳上亢、肝风内动、心火上炎、痰浊阻窍、血瘀痹阻等，表现为脑部供血供气突然不通而引起短暂性脑缺血发作，故以冲气上逆脑络绌急为主要病机［3］。

1.3 邪气结聚，络脉痹阻 络脉空虚，气血阴阳匮乏，络脉中气血流缓，易滞易瘀，积为无形之邪壅滞络脉，络脉痹阻不畅；络中气滞湿阻酿生痰瘀浊毒，致气血痰瘀浊毒积为有形之邪壅塞络脉，络脉闭阻不通。故短暂性脑缺血发作急性期有神经功能缺损表现。

1.4 邪正交争，此消彼长 正虚邪实消长变化是后循环短暂性脑缺血发作的本质。证的基本要素包括病位、病性、病因及邪正交争的态势。正气的虚损，不外阴虚、阳虚、气虚、血虚、津液虚；邪气的类别，不外风（内风、外风）、火（虚火、实火）、痰、瘀、气（气逆、气郁）。常有气血亏虚，脑失所养；肾精不足，不能生髓养脑；脾失健运，痰浊中阻，清阳不升；阴虚阳亢，风阳升动挟痰而上扰清窍；冲气上逆，气机升降失调；肝郁气滞，瘀血阻滞脉络，血液不能上供于脑等。然其病理结果总属血瘀痰凝，脉络不通。瘀与痰既是病理产物，又是致病因素，在风火气的鼓动下导致疾病反复发作。在疾病过程中，邪正交争，此消彼长；虚为正气都虚，实为邪气交混；虚实均有偏重，并随病程变化。

2 辨治特点

后循环短暂性脑缺血发作的辨治与完全卒中的辨治基本相同，并且还要高度重视其发展为完全性卒中的可能性，同时还要注意原发病的辨治、潜在并发症的辨治，常见症状辨治有眩晕、平衡失调、跌倒发作、短暂性全面遗忘症、吞咽障碍、共济失调等等。

2.1 辨病与辨证相结合 在临床病证结合体系中，强调后循环短暂性脑缺血发作辨病在先，辨证在后。即通过体格检查、超声、TCD、CT、SPECT、MR、DSA 等，以及相关生化检测，确定病名；再审病程，定邪正，以脏腑定病位，审察邪正斗争的态势，确定证型。这种辨病辨证相结合的模式有利于揭示后循环短暂性脑缺血发作的本质，建立有效的治疗后循环短暂性脑缺血发作的方药体系。

2.2 治标与治本相结合 后循环短暂性脑缺血发作之治标方法，均离不开平降上逆之冲气、缓解绌急之脑络、化解有形之壅滞。其治本之法，则以补益气阴为主，兼补益精血或命门。临床上中药对椎动脉的扩张或解痉作用弱于西药，但中药对小血管的扩张或解痉作用明显，并增加脑组织对缺血缺氧的耐受能力、改善血液流变情况、改变血管内皮功能、消除动静脉粥样硬化斑块等综合性优势。故临床上常用西药抗凝、抗血小板聚集、扩张椎动脉、扩张血容量、控制危险因子；少数病例需要介入治疗；中药复方辨证论治，扶正祛邪，纠正正虚邪实，消除疾病症状，又针对引发后循环短暂性脑缺血发作的病因治疗。

2.3 治已病与治未病相结合 后循环短暂性脑缺血发作急性期的治疗无疑是最重要的，这是“治已病”。但是“治未病”对于后循环短暂性脑缺血发作患者来说，也是同等重要的，首先是未病先防，即着眼于平时的养护和调摄，积极采取措施去除危险因子，防止后循环短暂性脑缺血发作发生；其次是防微杜渐，在后循环短暂性脑缺血发作急性期还没有发生，但已经出现了某些征兆如眩晕、肢体麻木、思维欠清晰等，或者存在高血压、低血压、高血脂、高血糖、低血糖、冠心病等危险因子，立即采取有效措施，防止疾病发展。再者是既病防变，即在后循环短暂性脑缺血发作急性期就及时采取措施治疗，防止脑血管意外的发生。

3 后循环短暂性脑缺血的用药特点

周教授治疗后循环短暂性脑缺血发作急性期治疗较完全性卒中更为积极，针对病位、病性、病邪、病势用药全面应对，以平冲降逆、缓急解痉、破血活血、豁痰开窍为主；急性期过后，以养阴活血、补气活血、化瘀活血、化痰通络、温阳化水、清热解毒、理气解郁为主；常多种方法配合使用。周教授常用方剂有：用于肝气上逆，腑气不通为主的安脑平冲汤（生龙骨、生牡蛎、怀牛膝、栀子、生大黄、黄芩、钩藤、泽泻、蝉蜕、柴胡）；用于阴血虚瘀滞脉络痉挛为主的活血荣络汤（忍冬藤、木瓜、天麻、玄参、赤芍、桃仁、石菖蒲、白芷）；用于瘀血痰浊脂斑赘瘤为主的棱莪消斑汤（黄芪、三棱、莪术、王不留行、鸡内金、乳香、没药、胆南星、土鳖虫、穿山甲）；用于痰阻气道浊闭清窍为主的天竺涤痰汤（天竺黄、胆南星、法半夏、石菖蒲、枳实、栝楼、决明子、九香虫）。从对症治疗而言，后循环短暂性脑缺血发作出现暂时的黑朦、单眼失明或偏盲，或者复视、重影、眼震、眼运动障碍者，酌加桑叶、菊花、白蒺藜、石决明、谷精草、夏枯草、密蒙花、石斛、牛膝、菊花、青葙子、决明子、水牛角、山羊角之类；眩晕、恶心、呕吐者，酌加天麻、头晕草、鱼脑石、鬼箭羽、鹿衔草、九香虫、代赭石、旋覆花、竹茹、法半夏、陈皮、生姜等；一侧肢体的麻木或无力、肢体动作不协调或平衡失调、跌倒发作者，酌加石楠藤、鸡血藤、络石藤、忍冬藤、秦艽、葛根、川芎、水蛭、泽兰、当归、僵蚕、全蝎、土鳖虫、白花蛇等；短暂性全面遗忘症、言语不清、耳鸣耳聋、呛咳或吞咽障碍、声音嘶哑、或者单侧或双侧口周及舌部麻木等，酌加人工牛黄、人工麝香、苏合香、竹沥、荆沥、王不留行、木蝴蝶、蝉蜕、全蝎、威灵仙、苏木、白芷、薄荷等；阵发性出汗异常、心悸心慌者，酌加首乌藤、磁石、石决明、珍珠母、生牡蛎、远志、酸枣仁、柴胡、红景天、雪莲、五味子等。后循环短暂性脑缺血发作急性期用药必须根据病证变化，结合本草药性特点，结合药理研究成果随症加减。

3.1 配伍树脂类药走血行血 周教授善用树脂类药如乳香、没药、天竺黄、苏合香、儿茶、芦荟、甘松、阿魏、冰片等，如棱莪消斑汤中的乳香、没药，天竺涤痰汤中的天竺黄，医院内制剂安脑平冲片和活血荣络片（湖南中医药大学第一附属医院制剂）中少量的冰片，认为树脂中常混有挥发油、树胶及游离的芳香酸等成分，犹如植物的血液，药类法象上相当于人体的血液，物从其类、同气相求、同形相趋，故能走血行血，破血活血。

3.2 配伍风药引经报使 周教授善用风药如头晕草、鹿衔草、鬼箭羽、细辛、防风、威灵仙、桑枝、蔓荆子等等。如活血荣络汤中的白芷，用之通经络通窍道，有“白芷十倍代麝香”之说；安脑平冲汤中的钩藤、蝉蜕、柴胡，用之调畅气机去除内外之风邪，有“高巅之上，惟风药可及”之说。可见，风药不等同于解表药或者祛风药。风药指出其辛散、开发、走窜、宣通之性，能开发体表皮肤的腠理毛孔，开通体内脏腑组织的玄府，明显增强活血化瘀药物的作用，故有“治血先治风”的理论。后循环短暂性脑缺血发作急性期配伍风药只能作为佐药引经报使，不宜过多药味，以免燥伤阴液，引动内风。

3.3 配伍虫类药物搜风通络 后循环短暂性脑缺血发作日久者必有痰瘀等实邪，故用虫类药破泄分消。现代药理研究证明，虫类药物中所含有的酶及其他成分可以溶栓通脉，并有较好的促进神经功能恢复的作用。周教授常用的虫类药如僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙、穿山甲、水蛭、九香虫、五谷虫、土鳖虫、蝉蜕等。如安脑平冲汤配伍蝉蜕以凉肝息风，宣肺利咽，镇静安神；棱莪消斑汤配伍土鳖虫、穿山甲，通血脉祛痰瘀，消坚积磨癥瘕；天竺涤痰汤配伍九香虫性滑润肠，利膈间滞气，助肝肾亏损。但是，临床使用虫类药时应配伍养阴之品，以防其伤阴。

3.4 结合中药药理配伍用药 药理研究表明，树脂类药、虫类药和风药都具有不同程度的改善血管痉挛状态、改变血液流变学指标、抗血栓形成、消除粥样硬化斑块、软化血管等等作用。如水蛭、泽兰、当归、僵蚕、土鳖虫、蛇毒有抗凝血作用；赤芍、鸡血藤、当归、丹参、川芎、红花、益母草、水蛭、三棱、莪术、虻虫、土鳖虫、延胡索、五灵脂等有抑制血小板聚集作用；川芎、丹参、蒲黄、姜黄、红花、当归、益母草等有改善微循环的作用；决明子、泽泻、何首乌、蒲黄、山楂、大黄、红花、银杏叶、虎杖等有降低血脂的作用［4］。

［1］ 毕齐，骆迪.短暂性脑缺血发作研究的历史与现状［J］.中国卒中杂志，2012，7（1）：13-16.

［2］ 周德生，张雪花，谭静.荣气虚滞论［J］.中医药通报，2005，4（2）：22-25.

［3］ 周德生，隆献.从阴阳升降探讨脑卒中的证治规律［J］.中医药通报，2003，2（1）：12-14.

［4］ 周德生.常用中药配伍与名方精要［M］.太原：山西科学技术出版社，2006：28-29.