孙成力，陆 文，高建东，肖 静

(1，2上海市曙光医院宝山分院肾内科，上海 201900;3.上海中医药大学附属曙光医院肾内科，上海 201203;4.上海复旦大学医学院附属第五人民医院肾内科，上海 200240)

随着社会压力的增大和饮食结构的改变，越来越多的人受到脱发的困扰，目前各种治疗方法也层出不穷，但是大多疗效欠佳。我们结合临床在文献复习的基础上分析发现，男性以肾为根本，属阳，易阳虚湿盛;女性以肝为先天，属阴，多阴血亏虚;故在病机和治疗上多有所差异，若只按照一种思路往往时有不效。

1 女性以肝为先天，重在养血

对女性来讲，以肝为先天，以血为主，以内敛为主。而发为血之余，所以治疗主要还是要从养血入手［1］。临床上女性脱发多发生在中年以后或产后，多见于长期睡眠不好、熬夜或生活压力大的上班族，大多偏属阴血亏虚，一般伴有面色少华、眼干、口干、膝盖酸软、多梦、易烦躁、易疲劳等症状。我们在临床发现，部分患者在采用中西药补血治疗后脱发都有不同程度缓解。故女性脱发病机主要在肝血不足，而致肝木疏散太过，肺金收降不及，头发失养而脱落，以血虚生风为主。治疗以二仙丸［2］侧柏叶、当归2味为主要药物加味。侧柏叶味苦辛、性涩且偏寒凉，从取类比象的角度看生发力量很强，故临床多见采用，其药效《药品化义》曰:“味苦滋阴，带涩敛血，专清上部逆血。又得阴气最厚。”《医林纂要》曰:“泄肺逆，泻心火，平肝热，清血分之热。”从圆运动分析，可见以降肺金为主，而收平肝祛风止血等效，可防止阴血进一步耗散，可辅以怀牛膝、冬桑叶增强效果。当归温养肝血，又能活血化瘀，温升为主，一降一升。配合熟地、川芎、白芍组合成四物汤补血养肝，女贞子、菟丝子一阴一阳补肾生水(虚则补其母)，生发需要用僵蚕，或根据赵炳南老中医经验用养血药加天麻［3］，再酌加首乌、桑椹子等乌须养发之药，另用党参等药物顾护中气，以调四维。故可收到止脱生发的效果。但要辨证论治，不可生搬硬套。另外，还应注意女性的情志调节，防止肝郁、生气等不良情绪，避免进食辛辣，加重肝风或耗散肺气，耗血伤发。

2 男性以肾为根本，祛湿为要

男子属阳，向外升发的功能比较足，类似夏季阳气发散于外，收藏不及，而中焦偏虚寒，易于生湿，其脱发则多是升发不足而致。对男性来讲，脂溢性脱发较为多见，可以表现为头皮油腻，如涂膏脂，或头皮多屑，有明显瘙痒，日久则前额及头顶部头发稀疏变细，以致脱落秃顶，又称雄激素源性脱发、早秃，俗称“秃顶”，多为脾湿太过，脾阳升发不及，而脾虚与肾虚关系密切。许多中医大家对脱发有很多精辟认识，如岳美中曾用 1 味茯苓饮治发秃［3］，彭静山［4］等人用五苓散治疗本病收效极佳，所举案例均属男性患者。艾儒棣等用化湿法治疗也收到很好效果［5］。经方家倪海厦医生认为:“脾主甜味，食过多甜味食物，必然伤肾……肾主骨，其华在发，故一旦伤肾，对女人必然伤骨，对男人而言就开始落发。”由于脾虚，喜食甘来补，但脾虚不运，肾的排泄负担加重，而伤及肾，故造成脱发。《黄帝内经》讲:“多食甘，则骨痛而发落。”主要针对男性而言。所以在本病的治疗中，应慎用甘草等甘药，平时也应嘱患者少吃甜食，否则疗效欠佳。并应少思虑，适度运动以养脾健脾，配合补肾则疗效更佳。倪氏治疗思路是健脾泄湿、补肾，配合一些补药，并用升麻引药上行，由肾而生骨，骨而生髓，髓而补脑，而后生发。这与岳老等人祛湿的治疗思路殊途共归。外科名家赵炳南［1］发现，用透骨草外洗治疗脂溢性脱发收到很好的效果，透骨草祛风除湿，舒筋活血止痛。笔者认为，透骨草既然可以透骨，自然可以入肾，助肾祛湿而收疗效，若加入补骨脂、浮萍外洗往往疗效更佳。这方面的验案可以参考岳老及彭老经验。以下案例为我们诊治的患者，可供参考。

3 临床病例

案 1:顾某，女，56岁，M2770777，2009年 11月4日初诊:头晕，耳鸣伴脑鸣，腰酸，胸闷，头发脱落，鼻口周围发青，可知偶尔腹中冷痛，夜眠不安，嗳气。舌质暗红，苔薄，脉细。证属肾虚血瘀，胃气郁滞。治拟补肾化瘀，佐以和胃。方药:当归15g，侧柏叶15g，制首乌 15g，枳壳 10g，补骨脂 15g，透骨草 15g，川芎 15g，葛根 20g，熟地 15g，女贞子 15g，蝉衣 6g，路路通 10g，淮山药 15g，茯苓 15g，枸杞子 15g，僵蚕10g，7贴。2009年11月11日二诊:头晕腰酸减轻，头发脱落未见明显减轻，但有新发长出，夜眠改善，仍脑鸣。原方改女贞子20g，加干姜3g。后本方加减调理，头发逐渐长出。携其妹同来看脱发，亦收良效。

案2:陈某，中年女性，本院职工，2011年1月6日初诊:头发脱落，面色少华，偶尔头晕、多梦、腰酸、易疲劳。舌质暗红、苔薄、脉细涩。证属肝血亏损，肾气不足。治拟养血柔肝，养阴补肾:当归20g，侧柏叶 15g，制首乌 15g，女贞子 15g，菟丝子 15g，麦冬10g，补骨脂 15g，熟地 15g，白芍 10g，川芎 5g，党参15g，茯苓 10g，僵蚕 10g，炒枣仁 10g，夜交藤 15g。服药后3贴头发脱落即明显改善。另一女同事同用本法治疗，亦数贴而效。

案3:唐某，中年男性，湖北人，2011年11月16日初诊:头发脱落，头油较多，上中腹作胀，嗳气，大便偶尔偏溏。舌质淡红，苔薄微腻，脉略弦。证属脾虚夹湿，胃气郁滞。给予半夏泻心汤、左金丸加白茯苓口服。另用透骨草15g、侧柏叶15g、当归10g每日1剂，煎水外洗2次。1周后胃胀已除，改用五苓散口服，外洗方加入浮萍10g外洗，头发脱落明显减少。继用1周，头发无脱落，约1个月后随访有部分头发长出。

分析:本病虽然有男性多湿邪为患、女性多血虚生风的差异，但不是绝对的，临床也有部分女性脂溢性脱发运用祛湿养血法收效。而肝肾同源，虚则补其母，补肾可以补肝;而中焦虚寒，升发不足也与肾虚关系密切，所以治疗上也应参酌补肾药物。“熟读王叔和，不如临证多”。具体到临床上还是应辨证论治、个体化诊疗，这样才能发挥中医优势，提高临床疗效。

［1］北京中医医院.赵炳南临床经验集［M］.北京:人民卫生出版社，2006:242-244.

［2］秦伯未，李岩，张田仁，等.中医临证备要［M］.北京:人民卫生出版社，2006:41.

［3］中国中医研究院.岳美中医案集［M］.北京:人民卫生出版社，2005:149.

［4］彭静山.我用五苓散治脱发［J］.中医杂志，1986，8:29.

［5］柏彩宝，艾儒棣.楂曲平胃散治疗脂溢性脱发［J］.山西中医，2007，23(3):73.