李朝喧，齐 锋，赵莉娟

(1.山西中医学院中医临床学院，太原 030024;2.山西中医学院附属医院，太原 030024)

赵莉娟教授从事中医内科临床工作近30年，在呼吸系统疑难病、常见病诊治方面经验颇丰。遵循辨证论治原则，灵活运用中医理论，善用经方临床治疗哮喘，不仅从肺脏本身论治，祛邪利肺，而且善采用健脾化痰、补肾纳气、活血化瘀等多种治法，疗效显著。笔者有幸随诊两年，现将赵莉娟教授临证之时从肺、脾、肾及活血化瘀等方面论治哮喘的学术思想介绍如下。

1 哮喘初期祛邪宣肺为先

哮喘的发病多为外因作用于内因的结果，病因较为复杂，其气候变化、感受外邪是哮喘的重要诱因。风为六淫之首，善行数变，多于气候突变、冷热失常之时，从口鼻、皮毛侵入机体，首先犯肺，肺主呼吸、司气道，喉为其系，开窍于鼻，外合皮毛，因此哮喘初发可出现上焦肺系及卫表症状。《素问·阴阳应象大论篇第五》中有文:“……邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏”，揭示了疏风祛邪、宣肺平喘的重大意义。赵莉娟根据“肺主宣发与肃降”的理论来指导临床，认为哮喘初发只要抓住“宣降”二字，无不桴鼓相应，药到病除。故治疗时立足一个“宣”字，宣发肺气，以祛邪为主，药不宜静，忌苦寒收敛，使外邪得散，肺气得宣，而哮喘自止。

2 哮喘顽疾化痰健脾为要

哮喘顽疾，治颇棘手，其致病因素主要是痰伏于内，遇邪引触，顽痰阻塞气道，肺之宣发和肃降功能失常。痰是哮喘的根本病因，也只有祛痰才能治好哮喘。若脾胃运化失司，水湿内停，聚湿生痰，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰恋不化，久留不去，遂成哮喘的宿根，一经外邪诱发则痰随气动，聚于肺系，发为哮喘。由此可见，哮喘的主要原因是“伏痰”遇感引触，临床表现除呼吸急促外，其特征为喉间痰鸣、胸闷、咯痰不爽等，复发必有诱因。每因感受外邪而触动内饮，痰阻气道，从而因痰而咳，因咳而喘，故健脾化痰，杜其生痰之源是哮喘的重要治疗原则，应贯穿于整个病程的治疗之中。

3 哮喘久作补肾纳气为本

哮喘的发生和发展主要是由于伏痰的存在，其形成与脾肾不足有关。正气不足为病之本，宿痰内伏为病之根，外邪为诱发之因，气闭喘鸣为病之标。赵莉娟认为，无论是寒性哮喘还是热性哮喘，如果病情反复发作，势必引起肺气耗散，伤及于肾。肾乃先天之本，肾虚则脾气不振，痰湿更盛，久之则致命门火衰，不能温煦和气化水液，聚而为饮，痰饮一旦形成则极难蠲除，如遇外邪内外相合，一方面使原有症状加重，另一方面又导致机体正气进一受损，正气虚损，抵抗力减弱，不能御防，又极易感受外邪，于是形成恶性循环。正如《类证治裁》中所言:“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”若人体肾气不足则摄纳失司，肾不纳气是导致哮喘的一个重要方面，所以在治疗时应视病情选用补肾纳气之法，使肾气充则水火相济，肺脾肾三脏功能恢复正常，哮喘可获得远期疗效，对根治哮喘有着重要意义。

4 哮喘日久活血化瘀为治

中医有“久病入络，久病入血”、“久病多瘀”之说，病证久治不愈，由浅入深发展，影响血液循行，而致瘀血。叶天士云:“初病在气，久病在血。”血行有赖于肺气敷布与调节，肺朝百脉，肺气的宣散和肃降使全身血液通过百脉会聚于肺，将血液通过百脉输送到全身。久咳则肺气失其肃降功能，影响行血功能，导致血瘀。另外，肺有肃静、洁净作用，但肺的呼吸功能须在肺络通畅时才能进行，若痰浊阻塞肺络，或痰液未清，久而亦可致瘀。赵莉娟在治疗哮喘时，常加入活血化瘀类药物，如丹参、桃仁、元胡、僵蚕、地龙等。其义一为引痰外排，使痰有出路;二则防痰成瘀，体现了中医的“未病先防，即病防变”的“治未病”思想。此外，在运用活血药物时均以宣肺、清肺、泻肺等为前提，意为佐助祛邪，并缓解肺络瘀滞等症状。

5 典型病案

黄某，男，10岁，患哮喘2年，每年冬春季多次发病，每次均口服或静脉点滴氨茶碱等药才可缓解。2011年2月28日初诊，因感受风寒而发热，咳喘2d来我院门诊就诊。症见咳嗽气喘，口唇轻度青绀，胸闷气紧，张口抬肩，不能平卧，喉间痰鸣，痰粘色黄难以咳出，口干，大便干，2～3d一行，小便黄。查体:T38.4℃，咽充血(+)，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，三凹征阳性，双肺听诊满布哮鸣音，两肺底散在小水泡音，舌红，苔薄黄，胸片示双肺纹理增粗紊乱。血常规:白细胞12.2×109/L，中性粒细胞 0.65，淋巴细胞0.25，单核细胞0.03，嗜酸粒细胞0.07，诊断为哮喘之热哮。急给予泻肺除壅、涤痰祛瘀、利气平喘。药用:炙麻黄 8g，杏仁 8g，苏子 9g，莱菔子 15g，葶苈子 12g，桑白皮 10g，陈皮 6g，地龙 9g，丹参 9g，桃仁6g，元胡 10g，槟榔 6g，鱼腥草 9g，黄芩 6g，生石膏20g(先煎)。每日1剂，复煎混合取400ml，分早中晚3次空腹温服。

服药l剂后热退，2剂后咳减气喘渐平，能平卧，二便正常。3剂后气喘消失，无喉间痰鸣，两肺未闻哮鸣音及干湿罗音。原方去石膏、黄芩加茯苓12g，以健脾化痰巩固疗效，继服6剂。嘱平素避风寒，服中药健脾化痰、补肺固本，随访l年未见复发。

体会:赵莉娟认为，哮喘的发病机理系肺气壅塞所致，而肺气壅塞又由“痰瘀伏肺”而成。痰瘀的产生与气机不利互为因果，肺气不利则不能布津行血，津停血滞则成痰瘀，痰瘀伏肺则加重肺气之滞，可见痰瘀气滞是哮喘的主要病理基础。处方中以炙麻黄开宣肺气以除壅塞，桑白皮泻肺火，杏仁助麻黄宣肺气，地龙解痉平喘，丹参、桃仁活血化瘀，诸药合用共奏疏利气机、涤痰平喘、活血化瘀之功效。

总之，赵莉娟在治疗哮喘之时从肺脾肾等诸方面着手，论治以祛邪宣肺化痰健脾补肾纳气为主，结合活血化瘀等多种治法，用药精当，辨证施治，知常达变，最终取得满意疗效。笔者因随诊时间有限，难以全面论述，有待进一步学习和体会。