杨 爽，陈 瑞，贺松其

(1.南方医科大学第一临床医学院，广州 510515;2.南方医科大学中医药学院，广州 510515)

宋金元时期，中医药学的发展进入了一个新的历史发展阶段，涌现了大批著名医家，医学理论与临床实践等方面都取得了许多新的成就。在肝病证治方面，以朱丹溪、刘完素等人为代表的医家在总结前人研究的基础上提出了全新的理论，丰富了肝胆病证的诊疗内容，肝病的治疗方药得到了创新与发展，立方遣药以求精专，并高度重视方剂配伍规律。

1 在肝病证治理论方面发挥颇多

1.1 强调脏腑辨证思想在认识肝病中的指导作用

脏腑辨证学说起源于《内经》，在《金匮要略》中多有发挥。到宋金元时期，脏腑辨证学说得到了进一步完善。在脏腑辨证思想指导下，《医学启源》中论述了肝的正常生理及肝脉的6种病理变化:“经曰:肝与胆为表里，足厥阴少阳也。其经王于春，乃万物之始生也。其气软而弱，软则不可汗，弱则不可下。其脉弦长曰平，反此曰病。”此为肝之正常生理。继而论述了“脉急甚主恶言，微急气在胸胁下。缓甚则呕逆;微缓水痹。大甚内痈吐血;微大筋痹。小甚多饮，微小痹……微滑遗尿。涩甚流饮，微涩疭挛”。其虚实寒热论述虽根植于《内经》、《金匮要略》、《中藏经》等，但于各种脉象根据多年临床经验提出了自己的见解:“肝中寒，则两臂不举，舌燥，多太息，胸中痛，不能转侧，其脉左关上迟而涩者是也。肝中热，则喘满多嗔，目痛，腹胀不嗜食，所作不定，梦中惊悸，眼赤，视物不明，其脉左关阳实者是也。［1］”

1.2 相火妄动直伤肝阴

相火一词源于《素问·天元纪大论》，以概括暮春及盛夏的气候特点和物候现象。后世医家逐渐将其引入人体脏腑理论。朱丹溪继承了河间派刘完素及李东垣的学术思想，依据刘完素“六气皆可化火”，阐述人体内部“火热”的病机，提出了“阳有余而阴不足论”和“相火论”。他认为相火寄于肝肾二部，根于肝肾之阴。正常情况下，相火安于肝肾之中，温煦长养脏腑而不显形。然饮食劳倦、情志郁怒导致人身之相火易动，相火之动贵在有度，相火妄动则阴精随之而泄，致使阳有余而阴不足［2］，且肝体阴而用阳，积郁过久则化火而伤阴，故朱丹溪云:“变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”(《格致余论·相火论》)，相火妄动乃为元气之贼。

1.3 运用五运六气学说阐释肝脏生理病理

刘完素强调肝脏的生理病理与五运六气的联系，主张因时因地因人而论治［3］。其于《素问玄机原病式·热类》中提出，一身之气皆随四时五运六气兴衰，而无相反。人与气运相应，木主春，在六气为风，于人体则为肝。他认为五运主病，诸风掉眩，皆属肝木;六气为病，风寒暑湿燥火皆可致病。在热类中论述吐酸者有言，酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。外风侵袭，诸暴强直，支痛软戾，里急筋缩，皆属于风。凡因情志失调，五志化火，而有“俗云风者，言末而忘其本也，所以中风瘫痪者，非谓肝木风实甚，而卒中之也。亦非外中于风尔”(《素问玄机原病式·六气为病·火类》)。与中风卒暴相联系，这就区别了内风与外风之不同，情志过极可致中风。

1.4 人体解剖学发展深化中医对肝病的认识

两宋时期，由于政府准予解剖尸体，对人体内脏的认识和病证的研究进入了更为深化的阶段，是中医学史上的一次飞跃。吴简与宋景等人所绘的《欧希范五脏图》是已知最早的人体解剖学图谱［4］，它对于人体胸腹脏器间的位置及相互关系的描述，较之前人详明而准确得多，并明确指出肝位于心之右，纠正了左肝右脾的错误认识。其不仅在生理解剖方面取得了一定的成就，同时在病理解剖方面也有可贵的发现。吴简云:“肝则有独片者、有二片者、有三片者，肾则有一在肝之右微下，一在脾之左微上。”后世杨介的《存真图》在描述人体脏器的分布图解及相互关系上更为全面准确，其中《心气图》绘出了心脏与肺、脾、肝、肾等脏器的血管联系，这是中国古代生理解剖学史上的重要发现，也为中医肝病治疗奠定了解剖学基础。

2 在肝病治疗原则上强调扶正与攻邪同举

2.1 治肝当以扶正为主，注重滋阴

刘河间创火热论，强调火热致病;朱丹溪则强调“扶正”和“滋阴泻火”的重要性，羽翼了刘河间清热泻火的不足。诸风掉眩，属于肝火之动也。阴藏于内为阳之守，阳在外为阴之卫，若情志失调，嗜欲无节，阴气耗散，阳无以附，则阴虚发热，此热不同于实热，应当作阴虚而治，用补养之法。《格致余论》中论及肝病鼓胀认为，其为“脾土之阴受伤，传输之官失职”，阴阳气血紊乱，清浊相混，隧道壅塞，气血郁而为热，湿热相生，而成鼓胀。故其以补脾去湿为纲，兼养肺金以制木，滋肾水以制火，用人参、白术补气，当归、川芎、芍药补血，兼以理气药、清湿热药。同时应予补气，气足方能行［5］。

2.2 邪去正安，强调攻邪

张子和主张去邪而安肝之正，其力主攻邪，认为邪气乃是疾病本源，疾病的形成、转归、预后与邪气进退息息相关。并根据邪气所犯部位因势导利，善用“吐、汗、下”三法。在肝病治疗上尤重下法，兼用吐法:“达，谓吐也，令条达。肝之郁，本当吐者，然观其病之上下，以顺为贵(《儒门事亲》)。”“诸风掉眩，皆属肝木。曲直动摇，风之用也。阳主动，阴主静。由火盛制金，金衰不能平木，肝木茂而自病。先涌风痰二、三升;次以寒剂下十余行;又以针刺百会穴，出血二杯，愈。”

2.3 顺四时以施补泻

李东垣继承刘完素泻下清热之法，在肝病治疗中善用补泻之法，强调虚者补之，实者泻之，这方面与张子和攻中求补、攻中兼补的方法相似。但其不主张使用温热峻补的药物，而应该按四时规律对实病采取汗、吐、下的不同治法。其有言:“夫圣人治病，必本四时升降浮沉之理”。首辨肝病证之虚实，肝脉实则有腹痛、手足酸，而肝脉微有抽筋，肝脉缓有“气疼”，肝脉浮洪见“眼赤”、“数见潮热”等肝病常见症状，“肝苦急，急食甘以缓之，甘草;欲散，急食辛以散之，川芎;以辛补之，细辛;以酸泻之，芍药;虚，以生姜、陈皮之类补之”(《东垣十书·肝脏苦欲补泻药味》)。不同于刘完素等前人，认为病有虚实亦有寒热，如在论述鼓胀时，提到寒证是“内虚不足，寒湿令人中满”，治疗应以“上下分消”［5］。

3 肝病治疗方药得到创新与发展

宋金元时期方剂配伍规律得到了高度重视，组方重视君臣佐使，强调主次分明、相辅相成、相反相成，力主方证结合，立方遣药以求精专［6］。张元素等人首次阐发了五味之间的相生相制关系:“肝、木、酸，春生之道也，失常则病矣。风淫于内，治以辛凉，佐以苦辛，以甘缓之，以辛散之。”肝木失常，导致风淫于内、火因风炽，当以辛凉解之，俾辛金克其木，凉水沃其火。

在肝病方药方面，更强调实用性，许多著作设大量篇幅专以论述。如宋·赵佶所著的《圣济总录》关于肝病证治设肝脏门专述，对肝虚肝实肝胀、肝中风、肝痹等诸多肝病证均有详细的阐述，并根据不同证候因证而治的思想提供了大量方剂。如在叙述肝痹筋脉不利上气烦满时曰:“治肝痹筋脉不利，拘挛急痛，夜卧多惊，上气烦满。薏苡仁汤方。”而在叙述肝痹头目昏塞四肢不利时，用防风汤方。特别设“黄疸门”，将黄疸分为“三十六黄”，“其证其名，悉各不同，治皆有法”［4］。治黄胆，遍身面目皆黄，多用黄连汤方。特别提出“肝黄”与“胆黄”，并分列证候予以鉴别，对后世研究黄疸的成因以及分类都有重要意义。

《太平惠民合剂局方》中方药行之有效、用之能检，关于肝病的名方亦不在少数。如治疗肝郁血虚脾弱之名方逍遥散，以柴胡疏肝解郁为君、白芍养血敛阴、柔肝缓急为臣，当归和血养血，与芍药合用共补肝体，加之柴胡达到补而助用之效。肝郁不仅易致血虚，且木郁乘土，肝病及脾，故用白术、茯苓健脾益气，加之薄荷疏肝解郁以助柴胡，煨生姜降逆和中，辛散达郁，甘草调和诸药，是以肝郁得疏、血虚得养、脾弱得复，为调肝养血的名方，在当今也得到了诸多医者的重视。

此时期一些医家搜集民间验方，整理个人多年临床用药经验，著述了大量民间方书。如严用和的《济生方》、朱丹溪的《局方发挥》、王硕的《易简方》等，都对肝病证治的用药发挥颇多。

［1］郑洪新.唐宋金元名医全书大成-张元素［M］.中国中医药出版社，2006:91-95.

［2］田思胜.唐宋金元名医全书大成-朱丹溪［M］.中国中医药出版社，2006:552-553.

［3］宋乃光.唐宋金元名医全书大成-刘完素［M］.中国中医药出版社，2006:312-315.

［4］李正全，庞佑清.中医肝胆病证学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:13-14.

［5］孙文斌.浅探金元四大家治疗肝病之特点［J］.浙江中医杂志，2010，45(1):4-5.

［6］李文成，马艳春，王琳.宋金元时期方剂学发展特点探讨［J］.中华中医药杂志，2011，26(3):437-441.