刘 芳指导 陈宝元

（1.天津中医药大学，天津 300073；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

疡科诸证多有外症显露，外症成形之时较为明显故不易误诊。然诸证之初未成形之时，诊断有时也容易发生错误，如常见之疔疮，初起时与有头疽相似，都有脓头，若不能掌握其各病痛之局部证候，较易误诊。疡科诸证以火毒者居多，故清热之法属常用治法。部分医家将“火毒”与西医炎症相等同，并常以血常规中的白细胞及中性粒细胞之多少来指导是否用清热解毒法治之，这与中医学辨证施治时可吻合，但不是辨证之唯一，初学者不可不知。吾师陈宝元主任医师临证之时也有不少误治、误辨之教训，现记录几则，以供同仁参考。

1 误辨为会阴部疖肿

张某，男性，54岁，因会阴部肿物而于2009年9月24日初诊。自诉无明显诱因会阴部突发肿物20 d，1周前自行破溃，脓出而肿痛减，伤口不愈10余日。查：会阴部可见12 cm×1 cm溃疡，有少量脓性分泌物，按之可有脓水外溢，探查向下有1腔深约3 cm，诊为会阴部疖肿，成“袋脓”，施切开引流换药治疗。1周后复诊见伤口仍未愈，嘱继续换药治疗。半月后复诊，诉伤口仍不愈，伤口缩至0.5 cm×0.5 cm，再次探查，探针可向上探入，触诊可及一条索状结节向肛门方向，指诊发现肛门齿线6点钟处有一凹陷性结节，后做造影证实为肛门瘘，施肛门瘘近端切除，扩大外口，旷置瘘管，经换药而愈。

按：本例脓肿发生在会阴部，据肛门较远，故初诊未考虑肛门脓肿，故探查时，探针未向肛门方向探查，也未做肛门指诊，见向下有一脓腔，就认为是“袋脓”所致的伤口不愈故切开引流换药治疗，二诊时仍未考虑其他，故继前治疗，三诊时切开已20余日，伤口仍不愈，考虑是否有瘘管形成。触诊时发现有条索状结节通向肛门，考虑是否有肛门瘘，才做肛门指诊，发现了6点钟处凹陷性结节，经造影证实为肛瘘。本例教训：为诊察时不细心，未发现条索状结节；未及时做肛门指诊，故将肛周脓肿诊为会阴部疖肿；其伤口之“袋脓”蒙医者之眼，故以为伤口不愈是“袋脓”所致；医者由于伤口距肛门较远，故未考虑肛瘘之可能。经此案后笔者积累了经验：凡发生在肛门周围之脓肿，无论远近，必细寻之索条状结节；探查伤口时都向肛门方向探之；必须做肛门指诊，看是否有内口；肛周之伤口只要超过两周不愈或反复发作者，也都要考虑是否有肛门瘘之可能。

2 乳腺癌误诊为乳腺增生

祝某，女性，32岁，因右乳肿块1周于2009年3月1日初诊。自诉因右乳经前疼痛，触之可发现肿块1周，询之每次月经前乳房疼痛，经后消失。查：右乳外上象限有1肿块约1 cm大小，质地较硬，略有压痛，余未发现肿块。B超提示右乳外上象限有1个1.0 cm×0.8 cm大小肿块，边界清楚，肿块内未见明显血流，诊为（1）右乳肿块？（2）乳腺增生？选疏肝活血，软坚散结中药为主7剂治之。1周后复诊，触之肿块并未见缩小，硬度同前，但表面似不光滑，故建议手术切除，以明确诊断，患者同意，当日施切除术，术中发现边界不甚清楚，1周后病理诊断为腺癌，3 d后施右乳乳腺癌手术，并辅以化疗。2010年4月复诊，未见转移。

按：本例右乳乳腺肿块者，初诊时因质地不甚硬，表面尚光滑，且经前疼痛，经后消失，加之B超提示边界清楚，并无血流，误诊为乳腺增生。7 d后触之表面不光滑，而建议手术切除以明确诊断，后手术根除而愈。本案教训：B超检查可作为参考，不可作为诊断金标准；肿块边界是否清楚只能作为诊断条件之一，但绝不是唯一，切不可以此而判断善恶；增生多经前加重，经后明显减轻，本案因有此特点而误诊；乳腺增生者，用药1～2周，肿块仍无明显缩小者，皆应及时停药，做进一步诊断，以免误诊而耽误治疗时机；乳腺增生者多发生在35～45周岁妇女，肿块多成多发或多样性（片、片块、沙粒型），散在发病，肿块呈弥漫性，其肿块可变性（增大、缩小）大，而且肿块和疼痛在经前经后以及喜怒后变化也较大，而恶性肿物者多单发，边界不清，生长迅速，且变化不大，表面不光滑，质地坚硬如岩。掌握了以上各点再结合触诊、B超、钼靶多可明确诊断。

3 乳晕部乳瘘误诊为乳晕部疖肿

张某，女性，30岁，2010年5月4日就诊。自诉右乳乳晕部疖肿反复发作不愈4年，1周前因肿痛破溃不愈而入院治疗，住院后施切开及清创术，现术后月余，伤口仍不愈合。经治医师介绍，患者1个月前因右乳乳晕部乳头下疖肿破溃收住院，当时乳晕部有3个溃疡，经查相通，故施清创术，术中将3个溃疡全部打开，部分切除，刮出坏死组织及水肿肉芽，后换药治疗，术后伤口生长良好，仅剩0.7 cm大小伤口不愈。查：见右乳乳头内陷，乳头下乳晕部据乳头1.5 cm处有一约0.5 cm大小伤口，有少量分泌物，肉芽水肿外凸，探查之伤口通向乳窍，遂诊为乳晕部乳瘘，择日施乳晕部乳瘘切开生肌治疗，术中首先探查探针从溃疡探入，从乳窍中穿出，切开切除乳头两侧皮肤，生肌药外敷，2周后痊愈，1年后随访愈合良好。

按：陈师曾多次会诊此类患者，医者因局部疖肿或反复发作而多误诊为乳晕部疖肿、乳晕部粉瘤、乳晕部粉刺等。本病的诊断应注意：患者都有乳头内陷史；乳晕部疖肿反复发作；多发于非哺乳期妇女，尤以30～40岁多发；探针探查伤口与乳窍相通。

4 因血白细胞升高而误治案

李某，男性，50岁，2010年10月20日就诊。患者因阑尾术后伤口不愈3个月余，3 d来突发高热，伤口红赤热痛而就诊，血白细胞计数13.4×109/L，N 0.78，遂诊为窦道染毒，治以清热解毒之剂。服药后伤口肿痛，高热均未消。查右下腹麦氏点处有1刀痕，有2.0 cm×0.5 cm大小伤口未愈，肿胀略红，分泌物较多且稀薄，体温38.4℃，舌胖大而淡，舌薄白而腻，脉数无力。药用：金银花 30 g，连翘 20 g，蒲公英 20 g，生地黄 20 g，紫花地丁 10 g，牡丹皮 10 g，栀子10 g，黄连 10 g，丹参 10 g，甘草 6 g。 患者局部虽肿却不红赤，虽有脓性分泌物却清稀，体温虽高却不舌红，脉虽数却无力，辨为正虚毒陷，无力托出，故应治以托以和解辅以利湿消肿，处方：生黄芪 20 g，柴胡 18 g，党参 10 g，半夏 10 g，黄芩 10 g，金银花 20 g，茵陈蒿 10 g，茯苓 10 g，丹参 10 g，甘草6 g。3剂热退肿消，后经刮痧法，取出线结6根后，伤口痊愈。

按：本案是辨证的错误，凭白细胞和中性粒细胞升高及发热而辨为炎症火毒治之，发热不辨其因，见发热皆辨为热毒为患。疡科诸疾感染者居多，发热者也不少见，验血常规其白细胞、中性粒细胞升高者也不鲜，故不少医者不是以中医辨证来施治，而是见白细胞及中性粒细胞升高就视为炎症，但若据此都诊为“火毒”，则不尽正确，中医曰“火毒”者，必见局部红肿热痛，分泌物黄稠，舌必红，脉必数而有力方为要点。而本案可见局部虽肿略红，但无红赤，分泌物量少而清稀，舌不红反淡，脉虽数而无力，显为正气不足，虽发热但热不甚，自诉时冷时热，为少阳证也，故治以生黄芪托里，党参扶正，小柴胡和解为要，再见分泌物，苔薄而腻，辅以消肿利湿，金银花清热而无苦寒之弊，故药到热退，由此可以说明非所有炎症都是火毒，也非白细胞、中性粒细胞升高或发热全为火毒，一定要按辨证为准，方无误也。

5 腹泻误治

刘某，男性，65岁，2011年6月10日就诊。自诉肠炎后腹泻每日2～4次，水样便，经结肠镜诊查为结肠炎，经各院求治年余，观前方多以健脾止泻或清热利湿为主，方择四神丸、四君子或清热之白头翁汤或葛根芩连汤之属治之。查：舌苔黄腻，脉弦，伴纳呆、口臭、食后腹胀，腹痛即泻、泻后痛减等症，诊为泄泻（慢性结肠炎），湿热积滞证。治以清热利湿，消食导滞为主，以大黄饱和散为主加减：陈皮 10 g，半夏 10 g，茯苓 10 g，连翘 10 g，马齿苋30 g，白芍 20 g，木香 10 g，焦四仙各 10 g，炒莱菔子 10 g，茵陈蒿20 g，虎杖 20 g，苍术 10 g，厚朴 10 g，黄柏 10 g，生薏苡仁 20 g，大黄15 g（后下）。7剂。嘱服后大便每日超过5次，遂改大黄同煎，原方又予7剂。三诊曰基本成形，舌苔尽退，改为健脾为主7剂而愈。结肠镜复查，未见明显充血，略有水肿，予未见异常而愈。

按：泄泻炎症者西医多以抗菌治之，久泄者多以止泻治之，中医则认为“痢无补法”及“无积不成泄”论之，本案前治多从湿热，健脾为主，故不愈。本案明显为湿、热、滞为主，故以清热、利湿、导滞为主治之。虽用大黄泻之，反泄之次数日趋减少，笔者体会该用药后随积滞泻出，则泻下次数也会明显减少，本案抓住了“治滞”这一关键病理，为取得疗效之妙也，也谓中医治病“必求于本也”。

6 结 语

以上验案例表明，中医诊病疗疾，一定要遵中医理论，辨证施治方能取得良好的疗效。辨病也不可只见其一，而不见其他，一定要辨各病之特点，不可单凭经验、检查而定之，各种检查只能作为诊断的条件之一，切不可作为诊断之唯一也。