马玉庆

（杭州万向职业技术学院医务室，浙江 杭州 310032）

1 病例资料

李某，男性，19岁，大学生。初诊于2010年12月22日。患者3 d前因篮球比赛后淋浴受寒，突发畏寒发热、鼻塞流涕、四肢酸痛、胸闷、呛咳等症。曾服用西药氨加黄敏胶囊效果不佳，发热、咳嗽胸痛彻背，气促，逐日加重。刻诊：体型偏瘦，颜面发赤，巩膜及全身皮肤无黄染，舌红而干，苔薄黄；喉间痰鸣、气急，可闻及呼吸音减弱、局部湿啰音或捻发音，心率快，偶闻窦性心律不齐；饮食尚可，平素出汗较多，心中烦热，口苦咽干，小便短黄，患病后3 d大便末解；脉数、右滑、左滞。血压108/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体温 39.7℃，呼吸 98次/min，X 线胸透提示大叶性肺炎，血白细胞2.5×109/L，中性粒细胞比率89%，淋巴细胞比率13%。诊断为冬温犯肺（大叶性肺炎），治以散热解表、宣肺化痰止咳解毒。组方：黄芪12 g，麻黄 6 g，杏仁 6 g，生石膏30 g，牛蒡子 9 g，瓜蒌 12 g，桔梗 12 g，甘草 6 g。水煎服，每日 1剂。3 d后二诊：寒热已退，咳喘已平，胸痛、心烦等症亦明显减轻，现口干渴但不欲饮，食欲欠佳，大便已解仍干燥不爽，舌苔仍薄黄而燥，脉浮缓。此为病及肠胃，燔伤津液，余热未尽所致，前方去石膏加北沙参12 g，山药15 g，麦冬 12 g，黄精12 g。水煎服，每日1剂。3 d后三诊：症状消失，六脉平和，身体康复，血白细胞9.8×109/L，中性粒细胞比率60%，胸透示病变部位炎症基本吸收。病愈平安出院。

2 体 会

大叶性肺炎是由细菌、病毒等引起的肺实质的急性炎症，于冬、春两季多见，发病以青壮年居多。本病属于“冬温犯肺”，清代著名医家叶天士在《温热论》就曾指出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，对“温邪”犯肺的机理有了明确描述。李翰卿在《医家小传》论及“冬温犯肺”时指出，此是冬季感受温邪，故恶寒轻，发热重，且有口渴、咽干，因为所伤是肺经，所以必兼鼻塞、流涕、咳嗽等症。本案是因患者运动、出汗过激，伤及正气，又时感冬季风寒、寒邪从皮表乘虚而入，正邪相争、寒邪化热最速。热者温也，“温邪”首犯肺卫而导致肺宣降功能失调，故见畏寒发热，脉数；咳喘、痰多、胸痛；“温邪”内藴燔伤肺肠津液，故见口苦咽干，大便干结等症。从以上辨证和望闻问切获悉，因此确为“冬温犯肺”无疑。

本案首攻采用麻杏甘石汤辛凉宣泄，清肺平喘；方中麻黄辛温解表止咳，石膏辛凉一则宣肺散热，二则控制麻黄之温，本症高热、心烦、口渴、舌红重用生石膏无碍；辅以黄芪调补肺气，同时又助麻杏甘石汤之药力；石膏配牛蒡子，清宣降诸法俱备，共奏辛凉宣泄，清肺平咳之功；瓜蒌、桔梗以宣肺祛痰，宽胸散结解毒，二者合用既可清透血分之伏热，又防止肺热成痈；甘草和中解毒。二诊所施各药甘凉滋阴清，又顾及后期热邪伤阴之害，方中北沙参养阴清肺、益胃生津；黄精、麦冬益气生津，滋肺润肠；山药健脾和胃以强化后天之本，开仓进谷；生石膏、牛蒡子相辅相成，同入手太阴肺经，泻大热、散热解郁透表，对风寒化热，温邪壅肺，肺失肃降而导致畏寒发热大叶性肺炎的初期屡治屡验。此举病案辨证施治精要，故收效康平。