广东省东莞市人民医院放射科（广东 东莞 523048）

杨沛钦 郑晓林 邹玉坚

肝内胆管细胞癌是原发性肝癌的一种亚型[1]，是除肝细胞癌以外的另一类较常见的恶性肿瘤，占肝脏恶性肿瘤的10%[2]。临床表现与实验室检查无特异性。由于其病理基础和生长方式与其他肝脏恶性肿瘤不同，CT和MRI表现较复杂，导致在诊断中易误诊为炎症或血管瘤等。为了加深对肝内胆管细胞癌的CT与MRI征象的认识，提高诊断的准确性，本文收集33例经组织病理学证实的患者，对其CT和MRI表现，结合病理改变分析如下：

材料与方法

1.1 临床资料 肝内胆管细胞癌33例，男21例，女11例。年龄为30岁至78岁，平均年龄55岁。所有病例以反复上腹不适、右上腹疼痛为主要症状，伴有发热。其中7例患者有胆管炎、胆石症病史，10-15年前曾行胆道手术。化验检查，中性白细胞增高19例，肿瘤系列中CA199增高11例，肝功能损害、黄疸指数增高16例。33例患者中，16例单行CT扫描检查，9例单行MRI检查，8例同时行CT和MRI检查。33例患者CT、MRI诊断均经病理组织学证实，25例患者经手术治疗，8例患者行经皮穿刺活检。

1.2 检查方法 1）CT检查使用东芝公司Aquillin 4排螺旋扫描机。每位患者均行平扫+动态增强。准直8mm，螺距5mm。增强使用高压注射器经肘静脉注入非离子型碘对比剂，对比剂用量1.5ml/kg体重，注射流率3ml/s，自对比剂开始注射延时25s、45s、75s进行动脉期、门静脉期及延时期扫描。

2）MRI检查使用symphony（西门子公司生产）或philis1.5T超导MR扫描仪。平扫所用序列为行快速自旋回波（fast spin echo FSE）T1WI（TR 210ms TE 2.6ms或TR 193ms TE 4.6ms）和T2WI（TR 1000ms-4000ms TE 73ms-101ms或TR 798ms-1600ms TE 70ms-80ms）及T1WI、T2WI加脂肪抑制（fat suppression, FS）轴位、冠状位扫描，层厚6-8mm。间隔1-2mm。平扫后经肘静脉注射双钆喷酸匍胺，注射量0.3mmol/kg体重，注射速率为3ml/s，注射后12-20s行T1WI FS动脉期扫描，间隔15s后行门静脉期扫描，1.5min后行延迟期扫描。

3）病理学检查：对手术摘取的肿瘤标本，于实质和边缘部分进行取材，穿刺活检通过CT导向，分别取肿瘤实质、边缘部位。获取的病理组织经10%的福尔马林固定后，石蜡包埋后制成切片。

1.3 分析方法 于CT、MRI影像上观察病变的数目、大小、形态、边缘、密度或信号特征，周围结构（腹膜、肝门区），各增强时向强化的程度，肿块周围肝组织增强表现，门静脉、肝门、腹膜增强后的改变。将所观察的CT、MR改变与病变实质与周边的病理变化进行对照。明确影像学改变的病理基础。

图1 CT平扫示肝左叶可见范围较大之片状低密度灶，部分边缘尚清。如箭头所示；图2 CT平扫示肝右叶病灶与正常肝组织之间未见明显分界，呈相互移行状改变。如箭头所示；图3 CT平扫示肝左叶病变内见高密度结石。如箭头所示；图4 T2WI示肝左叶病灶内可见局限性胆管扩张。如箭头所示；图5 冠状位T1WI压脂相延时期示肝右叶病灶呈中部结节状（靶征）强化。如箭头所示；图6 CT动脉期增强示病灶周围肝组织强化密度均与正常肝组织一致。如箭头所示；图7 轴位T1WI压脂相延时期示肝右叶病灶侵犯右肾前间隙及下腔静脉周围结构，边缘模糊，如箭头所示；图8 病理示肿瘤实质区见腺管样排列的癌细胞呈小局灶性巢状。期间见大量结缔组织，由平行排列的胶原纤维、纤维母细胞、丰富的血管及炎性细胞组成，期内见散在分布肿瘤细胞。

结 果

2.1 肿瘤数目和大小 33例患者肝内病灶共43个，肝内为1个病灶26例，2个病灶4例(8个)，3个病灶3例（9个），其中8例同时CT和MRI检查，故观察病灶51个。位于肝左叶17例，肝右叶8例，同时位于肝左叶和方叶3例，位于方叶与右叶5例。病变大小（范围）为2.5X2.5cm2-13.0X8.5cm2，平均为5.5X4.0cm2。

2.2 形态和边缘（CT与MRI） 51个病变中，16个病灶呈结节状或类圆形，29个病灶呈不规则肿块状，6个病灶呈范围较大之地图状或片状（图1）。所有病灶边缘模糊，未见包膜，16个结节状病灶边缘相对清楚。其余病灶与正常肝组织之间未见明显分界，呈相互移行状改变（图2）。

2.3 密度、信号和强化特点 24例行CT扫描患者，共30个病灶。平扫密度均低于肝组织，9个结节状病灶，中央部位较周围密度低，内未见高密度结石影像。19个体积较大肿块，密度均低于肝组织，周边部位与肿块内分隔密度较高，内有不规则局灶性更低密度区，其中13个肿块内见数目不等的结石影像（图3），11个病灶内见局限性胆管扩张（图4）。17例行MR检查患者共21个病灶（8例患者也行CT检查），7个结节状病灶呈局灶性稍长T1/T2信号。15个较大肿块呈混合信号，呈不均匀长T1/T2信号，11个病灶内见扩张胆管，9个病变内见短T1/T2信号结石影像。增强扫描，所有病灶近边缘部分呈动脉期强化，强化呈不规则状，37个病灶内部见点、片状或结节状强化。29个病灶周围肝组织呈楔状或宽广的明显强化带。门静脉期和延时期，所有病灶动脉期边缘强化未见明显消退，所有病灶延时期仍见不同程度强化，呈结节状（靶征）或分隔状（图5）。29个病灶周围肝组织动脉期强化，延迟信号或密度均与正常肝组织一致（图6）。

2.4 肝外改变 33例患者，19例肝门区见淋巴结肿大，其中6例肝包膜和肝镰状韧带增厚，2例肝右叶病变患者，右肾前间隙及下腔静脉周围结构模糊（图7）。

2.5 病理改变 8例患者病理组织学表现见肿瘤细胞丰富，细胞核大、浓染，呈腺管状排列。癌细胞团之间未见明显胶原纤维等间质结构。25例患者于肿瘤实质区见腺管样排列的癌细胞呈小局灶性巢状。其间见大量结缔组织，由平行排列的胶原纤维、纤维母细胞、丰富的血管及炎性细胞组成，期内见散在分布肿瘤细胞（图8）。肿瘤周边部位肿瘤细胞较丰富。肿瘤周围见宽广的肝细胞肿胀、排列较紊乱，肝血窦充血，较多炎性细胞浸润。肝细胞内见散在分布的肿瘤细胞和结缔组织。

讨 论

肝内胆管细胞癌发病率较高，于肝内恶性肿瘤中仅次于肝细胞癌。从其临床过程与相关文献看，具有长期的胆道系统的基础病变[3]。发病与原发性硬化性胆管炎、肝脏华支睾吸虫病、肝内胆管结石、溃疡性结肠炎等有关[4、5]。临床症表现为长期腹痛、上腹部不适、胆道结石、反复发热、黄疸、消瘦，肝功能损害与血清胆红素增高，部分患者CA199增高。肝内胆管细胞癌临床表现多以结石、炎症为主，病程长，单凭临床症状难以诊断恶性肿瘤。故CT、MRI检查非常重要。

本组资料提示，肝内胆管细胞癌CT与MRI表现与肝细胞癌有多方面的不同，具有一定的特征性。33例患者所观察51个病灶，主要表现为形态不规则肿块为35/51，占68.6%，仅16个病变呈结节状，占31.4%。所有病灶边缘不清楚，均未见明显包膜。35个病灶（68.6%）肿瘤边缘与周围正常肝组织分界不清，呈移行状。密度或信号呈软组织性质，其内见坏死囊变区有45个病变，占88.2%，部分肿块内见多发性腔隙，并有规则、厚薄均匀的间隔，表现类似亚急性或慢性肝脓肿。22病灶内内胆管扩张，占43.1%，22个病灶内见结石，占43.1%。CT与MRI动态增强，于动脉期呈病灶周边正常肝组织呈带状强化，类似炎症病变充血状改变29，占56.9%，肿瘤本身边缘环形强化或内部结节状强化，门静脉期与延时期病变持续强化，并见其内分隔强化，密度与信号持续增高，占100%。 病变强化后密度与信号高于或类似周围肝组织，与肝组织呈交互移行状，不明显界限。本组资料提示肝内胆管细胞癌的另一特点为邻近病变部位腹膜呈带状或线状增厚、肝门脂肪间隙模糊（共9例，占27.2%），淋巴结肿大较常见（19例，占57.6%）。

上述肝内胆管细胞癌的影像学表现基本能够反映其病理改变。肝内胆管细胞癌患者常患有胆管炎、结石等基础病变，炎症性病变与肿瘤病变相伴随，部分病理尚合并脓肿形成[6]。CT与MRI图象上显示肿瘤内肿瘤内胆管扩张、固定，系由肿瘤包绕胆管生长及胆管炎所致。恶性肿瘤组织微血管密度增加，血管通透性增加，又合并炎症，能够充分解释动脉期表现为病灶本身以及其周围明显强化的CT、MRI表现。肿瘤内含有丰富的纤维成分，肿瘤间质丰富，导致肿瘤边缘不清与延迟强化。

肝脏占位性病变的定性、定位诊断直接关系到治疗方法的选择，随着CT和MRI设备的更新及各种应用软件的开发，临床对CT和MRI的诊断要求及依赖性也日渐提高[7]。肝内胆管细胞癌在日常工作中相对于肝细胞癌、肝转移瘤来说，更易误诊为炎症性病变，对临床治疗将起错误的指导作用，耽误治疗的最佳时机，故需要充分掌握其基础病变、临床过程与病理特点，才能对肝内胆管细胞癌作出正确诊断[8,9]。在鉴别诊断方面主要与肝细胞癌、肝血管瘤、慢性肝脓肿和肝管炎鉴别。肝细胞癌多有乙型肝炎病史，AFP增高。肿块常有包膜，边缘较清楚，增强呈“快进快出”形式。肝血管瘤边缘清楚，T2WI呈明显高信号，周围肝组织质地正常，无明显基础病变。增强扫描于动脉期边缘呈明显结节状强化，强化程度高于肝内肝管细胞癌，延迟强化边缘清楚，与肝内胆管细胞癌边缘不清不同，肝门侵犯与淋巴结肿大发生率低于肝内胆管细胞癌。另外肝血管瘤实验室检查常正常。慢性肝脓肿表现多个脓腔、壁增厚，增强动脉期充血与肝内胆管细胞癌类似，但病灶内无局限性胆管扩张，与软组织肿块。诊断慢性肝脓肿时需要特别与肝内胆管细胞癌鉴别，必要时穿刺活检，排除恶性病变。肝管炎表现为胆管壁线状扩张，门静脉期与延迟期强化明显，邻近肝组织密度与信号正常，为肝内胆管细胞癌的基础病变之一，如见周围肝组织密度或信号异常，并有延迟强化，也需排外恶变的可能。

本组资料显示肝内胆管细胞癌CT、MRI表现具有一定的特征性，诊断中细致观察，同时结合临床病史，与其他病变加以鉴别，非常重要。通过肝内胆管细胞癌与其病变改变进行比较，对加深认识，提高诊断的准确性具有临床意义。

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