海南省人民医院 1.放射科;2.心内科（海南 海口 570311）

董丽伟1 李建军1 袁 利1 余 宁1 王 圣2 林福煌1

X线冠状动脉造影(coronary artery angiography, CAG)是目前诊断冠心病的金标准[1]，但创伤性及费用高昂限制了其临床应用。256层螺旋CT具有无创、空间与时间分辨率高等优点，国外已开始应用于冠状动脉血管造影[2-4]，国内部分单位已开展，但相关报道较少。本文旨在探讨256层CTA 在诊断冠状动脉狭窄病变中的应用价值。

资料与方法

1.1 研究对象 2011年1月-2011年8月我院142例患者因胸闷、胸痛进行CTA检查，并在随后1 周内进行常规CAG检查。其中男89例，女53例，年龄34岁-89岁，平均56±9岁，心律基本规整。检查前控制心率<80次/min（心率过快的患者服用倍他乐克25-100mg），并行严格的呼吸训练。CTA 检查排除标准: 既往对碘对比剂过敏者，严重肾功能不全（血清肌酐水平>133μmol/L）、血流动力学不稳定者，心房颤动。

1.2 检查方法

1.2.1 CAG检查 由有经验的心血管介入医师经股动脉穿刺插管按常规选择投照体位分别对左主干左前降支、左回旋支、右冠状动脉病变区进行测量评价。

1.2.2 256层CTA扫描 采用Philips 256层螺旋CT机，使用回顾性心电门控螺旋扫描，扫描范围自气管隆突水平至左膈面下约2cm。于增强扫描前舌下含服硝酸甘油一片，以5-7ml/s 经右上肢静脉注入造影剂370mgI/ml 60-80ml，利用对比剂跟踪扫描技术启动扫描。吸气后一次屏气（患者屏气约5s）完成扫描，扫描时间约3-5s。扫描参数：螺距0.18，管电压120kV，层厚0.9mm，切片间隔0.45mm，机架旋转时间为0.33s。

1.2.3 CTA 图像判断 将原始数据进行舒张期多时相重建，选择图像质量最佳的时相进一步行多平面重建、容积重建、表面阴影遮盖、曲面重建和最大密度投影。以管腔直径减少≥50%为标准判定冠状动脉显著狭窄。图像由两名有经验的CT专业医生分析评价。参照美国心脏病协会（AHA）冠状动脉节段分法[5]，将冠状动脉各主支分为左主干，左前降支近段、中段、远段及对角支，左回旋支近段、远段及钝缘支，右冠状动脉近段、中段、远段、后降支及左室后支。冠状动脉狭窄的判断采用国际上通常采用的目测直径法：即血管狭窄的程度=（狭窄段近心端正常血管直径-狭窄处直径）/狭窄段近心端正常血管直径×100%。病变程度评估标准参照文献[6]，以管径缩窄小于25%为正常，小于50% 为轻度狭窄，管径缩窄?50%以上为中重度狭窄。

表1 256层CTA诊断冠脉狭窄的准确性

表2 256层CTA对冠脉狭窄分级的判断

表3 256层CTA对冠脉狭窄部位判断的准确性

图1-6显示256层 CTA与CAG诊断冠状动脉狭窄的一致性较好。LAD，左前降支，LCX，左回旋支，RCA，右冠状动脉。各组图像分别来自同一患者，箭头示狭窄部位。

1.3 统计学处理 以选择性CAG结果为“金标准”，计算256层CTA的敏感度与特异度、阳性预测值与阴性预测值。采用SPSS 13.0软件进行Kappa一致性检验，Kappa值>0.4视为有一致性。

结 果

2.1 256层CTA诊断冠状动脉狭窄的准确性 选择左前降支，左回旋支及右冠状动脉为观察对象，结果显示256层CTA诊断前降支、回旋支及右冠脉狭窄的灵敏度分别为97.66%, 100%和100%，特异度为92.86%，90.91%和91.67%，阳性预测值为99.20%，92.86%，93.75%，阴性预测值为81.25%,100%和100%，一致性Kappa值分别为0.851、0.915、0.924；如表1所示。

2.2 256层CTA对冠脉狭窄分级的判断 选择左前降支为观察对象，Kappa值为0.786，如表2所示。

2.3 256层CTA对冠脉狭窄部位判断的准确性 选择左前降支为观察对象，Kappa值为0.520，如表3所示。

2.4 256层CTA成像

讨 论

冠心病是严重危害人类健康的常见病，及时、准确的诊断对治疗和预后具有重要的意义。除CAG之外，无创的多层螺旋CT冠状动脉造影对冠心病的诊断价值正日益得到重视[7]。

Kuettner等[8]报道16层螺旋CTA诊断冠心病的灵敏度为72%,特异度为97%。Leber等?9?报道64层螺旋CTA诊断冠心病的灵敏度为73%-80%, 特异度为97%。国内北京协和医院王怡宁等[10]比较了64 层和16 层CT 的冠状动脉成像结果，证实64 层冠状动脉成像诊断冠状动脉≥50%狭窄的敏感性为94.9%（56/59），特异性为93.2%（124/133）。Chao等?11?报道256层螺旋CTA诊断冠心病的灵敏度为98.8%,特异度为50%。我们的结果显示256层CTA诊断三个冠脉分支狭窄的灵敏度为97.66%,100%和100%，特异度为92.86%，90.91%和91.67%，灵敏度及特异度均较高。我们的阳性预测值为99.20%，92.86%，93.75%，阴性预测值为81.25%,100%和100%，均高于Chao等[11]报道的阳性预测值92.4%和阴性预测值87.5%。其Kappa值均在0.85-0.95之间，提示256层CTA诊断冠脉狭窄与CAG有很好的一致性。另一方面，256层CTA对不同的冠脉分支狭窄的诊断准确率有所差异，可能与不同冠脉分支的解剖学特点有关。

冠脉狭窄分级及狭窄部位的判断对于治疗和预后的重要性不言而喻。我们选择较为常见的冠脉狭窄部位左前降支作为观察对象，发现256层CTA判断冠脉狭窄分级的Kappa值为0.786，判断狭窄部位的Kappa值为0.520，均有较好的一致性。这一结果与Kido等?12?的报道相似。

与以往CT比较，256层螺旋CT的优势在于球管转速加快，扫描层厚更薄、旋转速度更快，探测器宽度增加，提高了时间分辨率和空间分辨率，可在短时间内完成对心脏冠脉的扫描，减少伪影，并能获得清晰的三维立体冠脉图像。与CAG相比，其无创性大大减少了CAG操作相关的血管损害、血栓形成等并发症的发生率，而且对血管内斑块的成分进行评价、开口变异以及对钙化病变诊断率均优于冠脉造影［11、13］。

多层螺旋CT应用于冠心病诊断仍存在一定局限性。表现在该技术诊断的准确性受所检测节段的直径、钙化与否及其程度、透光性等因素影响较大，还受到患者呼吸和心率不齐、造影剂延迟时间选择等因素的影响，尤其是不能提供冠状动脉循环的血流特征的信息，对远端血管显示、血流的变化、侧支情况有一定的局限性[13、14]。256层CTA诊断冠脉狭窄的价值仍需更多大样本的严格随机对照临床试验来证实。

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9.Leber AW, Knez A, von Ziegler F, et al. Quantification of obstructive and nonobstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography: a comparative study with quantitative coronaryangiographyand intravascular ultrasound[J]. J Am Coll Cardiol,2005,46(1):147-154.

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