梁天佳

脑卒中偏瘫上肢功能康复的技术与方法①

梁天佳

脑卒中后上肢功能障碍的发生率较高，而且恢复较为困难，严重影响患者日常生活能力和生活质量。本文对脑卒中后偏瘫上肢功能康复的新技术、新方法作一综述。

脑卒中；偏瘫；上肢；康复；综述

脑卒中后约有85%患者伴有上肢功能障碍[1]，在发病后半年，脑卒中患者中约50%以上患者的上肢功能障碍仍然存在[2-3]，对患者的生存质量造成严重影响。传统的康复技术对脑卒中后上肢运动功能障碍的恢复作用不明显。近年来，脑卒中上肢功能障碍的康复一直是研究的热点，也涌现出多种新的治疗技术和方法。本文对脑卒中后偏瘫上肢功能康复的新技术、新方法做一综述。

1 运动想象技术

1950年Hossack将大脑在感官没有受到相应刺激时产生的一种类似感受器受到刺激时所产生的反映或者体验定义为心理意象即想象[4]，运动想象的概念随后被提出。Page等指出，运动想象疗法作为一种特殊的运动技巧，可以激活与物理训练相同的肌肉和神经区域[5]。朱士文等的研究显示，运动想象联合强制性运动疗法(CIMT)对脑损伤恢复期及慢性期的患者都是一个非常有效的治疗方法[6]。运动想象技术具有一定的临床治疗效果，目前研究内容较广泛但研究欠深入，面临着适应证的选择、认知和依从性的筛选、指导语的规范及缺乏有效的检测工具等尚待解决的问题，但无疑是一种有效促进运动网络、改善脑血管疾病患者上肢功能的康复手段，具有积极的意义。

2 双侧运动训练

目前关于进行双侧运动训练是否可以促进脑血管疾病患者的功能恢复尚无定论，有许多研究得出慢性脑血管疾病患者使用双侧运动疗法有利于肢体功能恢复的结论。Cauraugh等对慢性脑血管疾病患者进行患侧和健侧腕同时伸展的研究，结果表明，双侧训练比单侧训练效果显著[7]。Mudie等[8]、Summers等[9]、Luft等[10]及Stinear等[11]使用不同的双侧上肢运动任务进行双侧运动训练，也得出相似的结论。双侧肢体同源性肌肉进行对称性运动时，两侧大脑半球相似的神经网络均得到激活[12-13]，皮质间的抑制减弱[14]，从而使患者的神经功能得以重组；而当患者只使用一侧上肢时，同侧半球的活动将受到抑制，特异性地阻止对侧上肢产生镜像运动[15]。这是双侧训练的可能机制。目前尚需要进一步研究确定双侧运动训练效果的持久性和使这种特殊训练普及化的方法。

3 强制性运动疗法

实际运动技巧的获得或运动学习是引起基本运动皮质代表区重组的先决条件，这是CIMT的理论基础，CIMT方案主要包括3个方面：最大限度地限制健肢的使用；集中、重复、强化训练患肢；把训练内容转移到日常生活中去。其中，集中、强化训练患肢是主要的治疗因素。改良的CIMT(mCIMT)是对健侧肢体不加限制，而对患肢进行大量训练。Yen等的研究表明，mCIMT在提高脑卒中患者的患手功能方面疗效显著[16]。mCIMT与CIMT相比可明显提高患者进行训练的依从性和适应性。上肢的CIMT在功能达到Brunnstrom分期Ⅲ期以上才能显出效果[17]。毕胜等应用fMRI观察到，脑卒中患者在CIMT治疗2周后，患侧上肢运动时其同侧和对侧大脑皮质广泛地激活明显降低，激活区主要集中在对侧的中央前后回，健手运动时对侧中央前后回的兴奋又重新恢复[18]，进一步说明大脑皮质功能重组的使用性依赖。最近，也有研究得出CIMT对于亚急性脑卒中无效的结论[19]。功能影像学研究有可能提供有效或无效的证据。对于那些功能恢复在Brunnstrom分期Ⅲ期以下的患者该如何训练，值得进一步研究。

4 音乐运动疗法

Roth等报道偏瘫患者在音乐伴奏下敲鼓时动作的稳定性、流畅性及准确性增加，而没有音乐伴奏时敲鼓动作僵硬、混乱，并发现音乐可以调节肱二头肌及肱三头肌的肌电活动[20]。研究表明，音乐属于节律性听觉刺激，它通过兴奋运动神经元调节肌肉的运动，运动系统对于这种听觉刺激的反应非常灵敏[21-22]。节律性听觉刺激可以直接改善脑血管疾病偏瘫患者的运动功能，尤其在动作的稳定性方面，而且这种改善不是通过学习逐步达到的。今后对于音乐的选择将是一个重点的研究方向，另外对于音乐联合不同的运动疗法的疗效比较还有待于进一步研究。

5 虚拟现实技术

虚拟现实技术是一种利用计算机产生一种模拟真实事物的虚拟环境，通过多种传感设备使用户投入到该环境中，实现用户与该环境直接进行自然交互的技术[23]。Adamovich等设计了针对手功能训练的远程虚拟现实技术系统，实现通过计算机网络远程监测的运动疗法[24]。目前虚拟现实技术在某些疾病康复治疗方面取得令人惊奇的成果，可以有效解决传统运动疗法的局限性，但相关研究目前尚处于初级阶段，且尚有一些不足之处，如缺乏相关治疗和评估标准、系统的交互性实现还不是很好、较好的虚拟设备较为昂贵等，但随着虚拟现实技术本身的不断发展，以及该技术在康复治疗领域的不断推广和深入，必将推动康复训练技术的日臻完善。

6 脑-机接口技术

是在大脑和计算机或其他电子设备之间建立不依赖于常规大脑信息输出通路(外周神经与肌肉组织)的全新通讯和控制技术。可以直接通过大脑来表达想法或操纵设备而不需要语言或动作，这可以有效增强身体严重残疾的患者与外界交流或控制外部环境的能力，以提高其生存质量[25]。此项技术目前还不成熟，但随着计算机科学、神经生物学、数学康复医学等相关学科的不断发展和融合，该项技术必将日臻完善并在脑血管疾病偏瘫患者运动康复中得到较好的应用。

7 肌电生物反馈治疗

肌电生物反馈是采用传感器将肌肉电信号经过放大滤波处理后转变为可以感知的视听信号并反馈给患者，患者根据这些反馈信号对偏瘫肢体进行调控。由患者主动参与引发的肌电信号，经反馈对大脑皮质进行重复刺激，形成相应的条件反射，兴奋大脑皮层相应区域，从而有助于中枢神经功能重组[26]。目前这一技术已应用于临床康复工作中。姜稳妮等的研究提示，肌电生物反馈疗法可以明显促进偏瘫后上肢肌力恢复[27]。向桃等的研究显示，肌电生物反馈治疗可显著改善偏瘫患者腕背伸功能[28]。程安龙等的研究认为，肌电生物反馈疗法可以明显促进偏瘫后上肢功能恢复[29]。肌电生物反馈对上肢功能的作用有待于大样本多中心研究进一步证实。

8 经颅磁刺激(TMS)

TMS技术是一种全新的无痛、无创、安全的神经电磁生理学技术，其原理是置于头部的线圈产生脉冲磁场，在头部产生感应电流，从而刺激相应的脑神经元，磁刺激皮层运动区可以直接兴奋大脑皮质运动中枢，也可以兴奋皮质脊髓束到骨骼肌的整个运动系统，从而能引起大脑功能的兴奋或抑制。TMS还可以降低突触传导的阈值，使突触兴奋性增加，从而形成新的传导通路，促进运动功能康复[30-31]。Lefaucheur等[32]、杨雅琴等[33]、王辉兰等[34]研究均显示，TMS可明显提高脑卒中患者的Fugl-Meyer评定和Barthel指数评分，表明TMS可明显改善患者的肢体运动功能及日常生活活动能力。

9 机器人辅助康复治疗

Mehrholz等的研究显示，机器人训练对于脑卒中后上肢功能障碍患者的上肢运动功能和力量有改善效果，但患者的日常生活能力提高不明显，可能与实验误差有关[35]。Sugar等根据人体关节的自由度设计的外骨骼式佩戴机器人帮助患者进行训练，也取得较好效果[36-37]。虽然机器人辅助运动干预技术在脑血管疾病偏瘫康复治疗方面国内外研究都取得较大进展，但是目前的研究仍然处于初级阶段，缺少大样本的临床应用研究，临床应用方面仍任重道远。

10 小结

脑卒中后偏瘫上肢功能障碍的恢复较为困难，一直以来康复效果不尽理想。随着医学科学的发展，许多新的康复治疗技术不断被引入到脑卒中偏瘫上肢康复中来。我们要根据患者情况及家属的康复目标，早期介入，持之以恒，综合采取多种康复治疗措施，制定科学合理的康复治疗方案，争取达到最佳的康复效果。

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Techniques and Approaches of Rehabilitation of Upper Limb Function in Hemiplegic Patients after Stroke(review)

LIANG Tian-jia.Department of Rehabilitation,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,Guangxi,China

The incidence of upper limb dysfunction of stroke patients was high,and the recovery was difficult,which has serious impact on their activities of daily living and quality of life.This article reviewed the new techniques and methods for hemiplegic patients after stroke.

stroke;hemiplegia;upper limb;rehabilitation;review

[本文著录格式]梁天佳.脑卒中偏瘫上肢功能康复的技术与方法[J].中国康复理论与实践,2012,18(6):518-520.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.006

广西医科大学第一附属医院康复医学科，广西南宁市530021。作者简介：梁天佳(1975-)，男，广西隆安县人，硕士，主治医师，主要研究方向：康复医学。

R743.3

A

1006-9771(2012)06-0518-03

2012-03-31

2012-04-06)

·基础研究·