李 洁 唐 明 卢英红 宋业琳

（山东省青岛市海慈医疗集团，山东 青岛 266033）

慢性心力衰竭是指心排血量不足，不能满足机体组织代谢需要的病理状态，为心血管系统的常见疾病和死亡的重要原因，是各种心脏疾病的严重状态，具有发病率高、致残率高、预后差的特点。通过总结前人经验并对慢性心力衰竭的治疗在中医方面进行探讨，结合多年的临床观察，我们认为慢性心力衰竭患者大都以肾虚血瘀为基本病理改变，临床应用补肾活血法治疗慢性心力衰竭取得了较好的疗效。兹浅述如下。

1 肾虚血瘀是慢性心力衰竭的基本病机

慢性心力衰竭归属于中医学 “心悸”、“水肿”、“喘证”、“胸痹”等范畴，传统治疗多从心、肺、脾入手，以补气、健脾、化痰、平喘、利水等为主要治法。笔者在临床治疗中观察到，本病病位虽然在心，但与肾关系密切，肾虚血瘀是慢性心力衰竭的基本病机。

1.1 肾虚为本 肾为先天之本，元气之根，寓真阴而涵真阳，张景岳曰“五脏之阴，非肾不能滋；五脏之阳气，非肾不能发”。元气的充足，肾阴的化生，肾阳的温煦，是脏腑生理活动和气血运行的动力之源。中医理论认为，心肾为上下相交之脏，心肾同为少阴，心居上焦属火，肾居下焦属水，心火下潜以温肾阳，肾水上济以资心阴，共奏阴阳协调，水火相济之功，心的诸般功能有赖于肾气的温煦与滋养。慢性心力衰竭多为老年患者，肾气渐衰，肾精亏耗，肾阳不能蒸腾，命门火衰而心脉失养，心失温煦，心阳不振，阴寒痰凝乘于阳位，阻滞心脉，发为胸痹；肾精不足，摄纳无权，气喘于上，出多入少则出现呼吸表浅，喘促短气，动则气喘等症。《医学衷中参西录》曰“心有病而累肺作喘，此说诚信而有证……由是言之，心累肺而作喘之证，亦即肾虚不纳之证也”。肾为主水之脏，肾阳衰竭，水失所主，水邪泛滥，发为水肿；肾阴亏虚，心失濡养，肾水不能上济于心，气血运行失畅，鼓动无力，出现心动悸，脉结代等症，《素问·玄机原病式》云“水衰火旺而扰火之动也，故心胸躁动，谓之怔忡”。由此可见，慢性心力衰竭患者常见的胸闷、喘促、水肿、心悸、怔忡等证无不与肾虚有关，本病的发生与肾虚有着必然的内在联系。

1.2 血瘀为标 慢性心力衰竭患者病程较长，反复发作，缠绵难愈。病久入肾，肾气亏虚，元气不足，推动乏力则血行瘀滞。《医林改错》曰“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。瘀血内生，心脉失养，可出现心悸、气短、唇紫等症；瘀血阻肺，肺气不宣则喘咳气逆；瘀血阻络，“血不利则为水”，以致水溢络外，客于脏腑、肌腠之间，而见水肿，瘀血阻滞三焦水道，可使水肿顽固不愈；瘀血内阻，痹阻心脉，血行不畅，则胸闷胸痛；瘀血留肝则胁痛，积于胁下则见痞块；瘀血阻滞脾胃，出现腹胀纳呆，恶心呕吐等症。经过大量临床观察发现，多数慢性心力衰竭患者都具有上述典型的血瘀证的临床表现［1］，现代医学亦认为慢性心力衰竭都伴有各脏器明显充血的临床表现，即中医的瘀血［2］。

肾为一身阴阳的根本，肾阳虚衰，不能温养血脉，常致血寒而泣；肾阴亏虚，津液不足，脉络空虚，血流缓慢而血滞脉络，《读医随笔》载“阳虚必血凝，阴虚血必滞”。脉络瘀阻，血行不畅，化精乏源，又有碍于肾阳、肾阴的化生。由上可见，肾虚引起血瘀，血瘀加重肾虚。临床观察，肾的生理功能失调是慢性心力衰竭的发病根源，由其导致的瘀血阻滞在慢性心力衰竭的发生发展过程中起着重要作用［3］，肾虚血瘀是慢性心力衰竭患者的病理基础［4］。

2 补肾活血是慢性心力衰竭的重要治法

肾虚血瘀是慢性心力衰竭的基本病机，故补肾活血是慢性心力衰竭的基本治疗大法，贯穿本病的始终，是慢性心力衰竭的重要治法。

慢性心力衰竭多为心脏疾病的中晚期，病变涉及多个脏腑，心肾衰竭是中心环节，“久病必及于肾”，肾虚是本病的根本，故慢性心力衰竭的治疗应从补肾着手，以图治本。《石室秘录》云“治心所以治肾”、“安心当治肾”，张景岳认为“治肾乃源流之必然，即治疗之要着”。薄庆等［5］在常规西药治疗的基础上加用温肾汤治疗充血性心力衰竭，药用淫羊藿、菟丝子、黄精、人参、附子、巴戟天、丹参、黄芪、半夏、陈皮等，疗程3周，治疗后患者症状、体征及心功能各项指标明显改善，有效率93.3%，与常规西药治疗组比较有较显著的差异。根据临床表现的不同，补肾可采用益肾气、温肾阳、滋肾阴的方法。临床表现见患者胸闷心悸、动则气喘、神疲乏力、肢体浮肿、头晕健忘、耳鸣耳聋，舌红少苔，脉沉细无力或结代者，证属肾气亏虚，治宜补肾益气，常用药物如黄芪、党参等，常用方如大补元煎；临床表现见患者心悸气喘、口干乏力、五心烦热、尿少浮肿，舌红少苔，脉细数或促者，证属肾阴不足，治宜滋养肾阴，常用药物如熟地黄、山茱萸肉、黄精，常用方如六味地黄丸或左归饮；临床表现见患者胸闷气喘、动则加重、畏寒肢冷、周身浮肿，舌淡暗或有齿印，脉微细欲绝者，证属肾阳虚衰，治宜温补肾阳，常用药物如附子、补骨脂、肉桂，常用方如真武汤。肾虚元气不足，无以推动血行，每致瘀血阻滞，脉络不畅，且随着病情的进展，肾虚愈重，瘀滞愈深，故活血化瘀应贯穿慢性心力衰竭治疗的始终。著名医家王清任创血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等治疗 “心跳心慌”、“胸痛”、“胸不任物”、“膈下积块，卧则腹坠”等病症，使活血化瘀成为治疗慢性心力衰竭的重要方法。曲晓［6］在常规抗心力衰竭治疗基础上加用血府逐瘀胶囊治疗慢性心力衰竭33例，疗程12周，治疗后患者血清总胆固醇、低密度脂蛋白水平较对照组明显改善，6min步行试验结果较对照组明显提高，血浆氨基末端脑钠素前体水平明显降低，与对照组比较有较显著的差异。杨思进教授［7］认为无论何种原因导致的“血不利”，皆可阻塞脉络，形成瘀血，使局部组织因缺氧而出现变性、水肿、渗出等病理改变，从而使患者出现心衰症状，活血化瘀是治疗慢性心力衰竭的重要组成部分。根据临床表现的不同，活血化瘀可采用益气活血、温阳活血、活血利水等方法。临床表现见患者头晕乏力、心悸气短，活动后加重、胁下痞块，舌质淡暗边有齿痕，或有瘀点瘀斑，脉沉细或涩者，证属气虚血瘀，治宜益气活血，常用药物如人参、黄芪、当归、川芎等，常用方如补阳还五汤；临床表现见患者心悸气短、喘息不能平卧、形寒肢冷、下肢浮肿，舌质淡胖或淡黯有瘀斑，苔白滑，脉细数者，证属阳虚血瘀，治宜温阳活血，常用药物如附子、肉桂、丹参、川芎、红花等，常用方如真武汤合血府逐瘀汤；临床表现见患者气短喘粗、下肢重度水肿，或伴胸水腹水、面色晦暗，舌质紫黯舌体淡或有齿痕，舌苔白滑，脉沉无力或微细欲绝者，证属血瘀水停，治宜活血利水，常用药物如葶苈子、泽泻、茯苓、益母草、桃仁、红花等，常用方如五苓散、葶苈大枣泻肺汤合桃红四物汤。

现代药理研究表明，补肾中药具有强心、利尿、增加免疫功能、调节血压等作用［8］。活血化瘀药物多有扩张血管、减轻心脏前后负荷、降脂、抗血小板聚集等作用。研究表明，补肾活血药物通过调节溶血纤溶系统，脂质代谢、微血管循环、RAAS系统、保护血管内皮细胞等综合作用，多靶点、多药效的起到治疗慢性心力衰竭的作用［4］。

3 结 语

慢性心力衰竭的西医治疗确立是应用血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、β-受体阻滞剂等，但患者的生存质量及预后仍然改善不大。笔者总结临床体会，自拟补肾活血汤治疗慢性心力衰竭疗效满意。药物组成为制附子10g，补骨脂10g,熟地黄 20g，山茱萸肉 20g，党参 15g，黄芪 15g，丹参 20g，赤芍15g，葶苈子 15g，大枣 10g。上腹胀满加木香 10g，砂仁 10g；尿少加车前子15g，猪苓15g；心悸怔忡加远志12g，五味子15g；胸痛加瓜蒌10g，薤白15g，枳实15g。方中制附子、补骨脂温阳补肾，熟地黄、山茱萸肉滋肾益精，党参、黄芪益气培元，丹参、赤芍消瘀通脉，葶苈子、大枣平喘补水，是方补肾固本以养心，活血利水以治标，达到标本同治之功。上述临床实践表明，从肾虚血瘀论治慢性心力衰竭为防治慢性心力衰竭提供了一条新思路，是治疗慢性心力衰竭的重要方法。同时，笔者认为，在临床治疗中，不但要注重补肾活血的临床应用，还应采取中医理论和现代医学相结合的办法，深入探索慢性心力衰竭患者肾虚血瘀的病理机制，研制新剂型、新配方，使之更有效地指导临床，提高临床疗效。

［1］高克俭.血府逐瘀胶囊配合西药治疗心力衰竭疗效探索［J］.北京中医，2006,25（4）：253-255.

［2］李奎生.论活血化瘀法对心力衰竭的治疗作用［J］.现代中西医结合杂志，2006,15（11）：1487.

［3］刘小渭，孙金桥.补肾活血法治疗慢性心力衰竭的思路与方法［J］.山西中医学院学报，2005,6（2）：55-56.

［4］于广宇，宋业琳，李洁.补肾活血法治疗慢性心力衰竭的研究现状［J］.国际中医中药杂志，2011,33（1）：80-82.

［5］薄庆，孙继铭.补肾法治疗充血性心力衰竭的临床研究［J］.实用中西医结合临床，2004,4（4）：12-13.

［6］曲晓.血府逐瘀胶囊对慢性心力衰竭预后的影响［J］.北京中医药，2010,29（1）：54-55.

［7］潘洪，罗铜，陈冲，等.杨思进教授辩治心衰血瘀证经验［J］.四川中医，2010,28（11）：12-14.

［8］童晓云，杨忠奇，沈绍祥，等.浅谈补肾活血法治疗冠心病［J］.江西中医学院学报，2007,19（4）：10-11.