张 峰

（浙江省嘉兴市中医院，浙江 嘉兴 314000）

俞长春是嘉兴市名老中医，从事临床工作数十载，学验俱丰，尤擅长治疗呼吸系统、脾胃疾病。支气管哮喘（以下简称哮喘）是常见的呼吸道疾病，病情长且病情缠绵，患者年龄各不同，笔者有幸跟随俞老学习，现将俞老治疗支气管哮喘的经验简述如下。

1 善用经方

中医认为哮病的发生，为宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道，肺失肃降，肺气上逆，痰气搏击而发出痰鸣气喘声。《内经》虽无哮病之名，但有“喘鸣”、“够贻”之类的记载，与本病的发作特点相似。《金匮要略》将本病称为“上气”，不仅具体描述了本病发作时的典型症状，提出了治疗方药，而且从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”，堪称后世顽痰伏肺为哮病夙根的渊薮。张仲景对于哮喘已有详细论述，组方严紧，配伍精当，俞老深得其味,能够擅用经方，灵活运用，随证化裁，运筹自如。临床结合哮喘病机，或温肺化饮，或清热泻肺平喘，或和解少阳，或寒温并用，消补兼施。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》篇载“咳而上气，喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”。俞老认为哮喘之夙根为宿痰内伏，痰为阴邪，深伏于内，遇寒即发，如见等症，应予射干麻黄汤或栝萎薤白半夏汤祛寒化饮、温肺止哮。如因热壅于肺,肺热炽盛,肺气因热而闭郁，出现“汗出而喘,无大热者”之征象，可予麻杏石甘汤，用此方指征当见发热，喉间哮鸣，喘急，苔黄脉数。不论有汗无汗均可应用，但以肺中热盛为关键。此外，俞老还擅用仲景小青龙加石膏汤意，化饮清热，温清并用。俞老在哮喘的治疗过程中善用麻黄，起到较好的作用。现代药理研究发现麻黄通过以下几个方面发挥平喘作用：（1）促进肾上腺素能神经和肾上腺髓质嗜铬细胞释放去甲肾上腺素和肾上腺素而间接发挥拟肾上腺素作用；（2）因其化学结构与肾上腺素相似，亦可直接与支气管平滑肌上的β-肾上腺素受体结合，激活细胞上的腺苷酸环化酶，催化ATP形成cAMP，使支气管平滑肌松弛；（3）阻止过敏介质的释放；（4）促进肺部前列腺素的释放，直接活化腺苷酸环化酶或抑制该酶的分解，使细胞内cAMP含量增加而达到松弛支气管平滑肌的作用；（5）直接兴奋α-肾上腺素受体，使末梢血管收缩，有利于支气管黏膜肿胀的减轻，对哮喘的治疗和预防有效；（6）抑制抗体的产生［1］。无论寒哮或热哮，出现咳甚，俞老常用地龙、葶苈子为药对，效果甚佳。地龙是临床常用动物中药之一，其咸寒，入肝、脾、肺经，有解热镇痉，通络利尿，平喘降压及抗组织胺等功效，常用于治疗高热狂躁、惊风抽搐、慢性支气管炎、哮喘、关节疼痛、半身不遂、小便不利、水肿、高血压病。广地龙次黄嘌呤具有显著地舒张支气管作用，并能拮抗组织胺及毛果云香碱对支气管的收缩作用；葶苈子，味辛、苦，性寒，入肺、膀胱经，功能：泻肺平喘、利水消肿。主治肺壅喘急、痰饮咳嗽、水肿胀满。葶苈子具有止咳平喘作用，芥于苷为其止咳有效成分。有研究表明葶苈子炒后芥子苷含量较生品明显升高，且无刺激性，炒后能破坏酶解产物芥子油，而减少刺激性。二者配合使用，增强止咳平喘之功效。

在缓解期，俞老认为哮喘缓解期以肺、脾、肾等脏气虚弱为主。肺为贮痰之器，脾为生痰之源；肺为气之主，肾为气之根。肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴，宣降失常，卫外不固，易受外邪侵袭而诱发；脾虚则运化失职，积湿生痰，上贮于肺，阻碍肺气升降；肾不纳气，阳虚水泛，上干于肺，加重肺气升降失常。在治疗上强调肺脾肾三脏同治，俞老认为哮喘缓解期的治疗应从化体内伏痰而祛除哮喘发作的病理基础和扶助正气，调节机体机能，抗御外邪侵袭而抑制哮喘发作两方面着手。俞老常以玉屏风散、六君子汤、平喘固本汤等化裁，常用药物有：人参、黄芪、党参、白术、茯苓、生地黄、熟地黄、枸杞、当归、防风、淫羊藿、菟丝子、补骨脂、巴戟天、麦冬、沙参、五味子等。俞老认为脾为后天之本，万物所归，健脾则中气充盛，化源充足，上可输精微以养肺金，下可滋元气以养肾水，是以肺脾肾之气皆充。肺为生气之源，主气之枢，肺气虚则不足以息，补益肺气则肺气强健而气有所主，不致宿痰留恋于肺。

2 顾护脾胃

李中梓《医宗必读》云“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”。吴澄《不居集》谓“盖痰之生也，多由于脾。脾气虚则不能致精微于肺，以化其津液也……痰之来也，多由于肺。肺气虚则不能水精四布，而浊瘀凝聚也”。肺与脾在生理上是主气与生气、宣降与运化的关系。病理上出现肺之宣降失职，上源失疏，脾失健运，水湿成饮成痰，而致痰浊阻肺，表现为气喘、咳嗽、咯痰等症状。俞老在治疗哮喘时十分重视中土脾胃之气，认为脾胃强则诸脏强，脾胃弱则诸脏弱；治痰不理脾胃，非其治也。故在治疗过程中，在平喘化痰止咳同时，必用顾护脾胃之药如炙甘草、大枣、炙鸡内金等，在调和诸药及固护正气同时更能健脾开胃。在哮喘发作时予葶苈子配合大枣便为《金匮要略》经方葶苈泻肺大枣汤，泻肺而不伤脾。张锡纯在《医学衷中参西录》指出“炙鸡金，鸡之脾胃也……更为健脾胃之妙品，脾胃健壮，益能运化药力以消积也”。对于年老或体弱痰多及需要用药峻猛的哮喘发作期患者而言，使用鸡内金除了顾护脾胃还能化痰饮。

3 敷贴治疗

冬病夏治疗法是我国传统中医药疗法中的特色疗法，该治疗理论思想早在《内经》就有所论述，如《素问·四气调神论》中记载“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”根据中医学“春夏养阳”这一理论思想，加上“择时治病”及“不治已病治未病”等理论，选在伏天，即在阳气最旺盛的时间，通过针灸敷药等中医治疗手段，调节人的脏腑功能，强壮人体脏腑阳气，可明显增强体质，增加机体抵御疾病的能力，起到事半功倍的效果。哮喘起病缓慢，病程较长，目前尚无特效的治疗方法。治疗的目的为控制症状，防止病情恶化，尽可能保持肺功能正常，维持正常的活动功能，防止不可逆的气道阻塞。哮喘经常在冬春季发作较频繁，因此俞老主张冬病夏治，于夏季伏天暑气，患者腠理开泄，药物较易渗入皮肤之时给予敷贴治疗。明确地将中药穴位贴敷用于治疗咳喘源于清代张璐《张氏医通》云“冷哮……夏月三伏中，用白芥子涂法，往往获效。方用白芥子净末一两，延胡索一两，甘遂、细辛各半两，共为细末，入麝香半钱，杵匀，姜汁调涂肺俞、膏肓、百劳等穴……十日后涂一次，如此三次，病根去矣”。实验研究［2-3］提示敷贴疗法对白细胞介素24、干扰素2γ在哮喘大鼠的肺组织具有明显影响，并通过降低外周血嗜酸性粒细胞水平，支气管组织嗜酸性粒细胞浸润程度及调节大鼠体内Th1/Th2的平衡从而产生疗效。俞老常嘱咐敷药前患者应洗澡或局部清洗，避免敷贴穴位局部汗液较多影响效果；敷贴期间暂勿洗澡，不要常驻低温环境（空调温度保持在28℃以上），防止腠理闭塞，影响敷贴效果；敷贴期间不要进食生冷、辛辣刺激、海鲜、肥甘厚腻食物，以免助湿生浊。

4 膏方治疗

膏方因其由多种药味组成 （很大一部分药物为补虚药），故其主要作用为扶正补虚。用于支气管哮喘缓解期治疗，其功效为调和阴阳、强健五脏、补益气血、伏助正气。因为支气管哮喘宿痰伏肺为病之标，肺、脾、肾等脏虚损为病之本，外感、劳倦等为病之诱因。膏方能强健脏腑，增强体质，使肺卫固，肾气纳，血脉和，痰浊去，预防外邪侵入，从而使患者的病情得以控制，预防哮喘的发作，集中体现了《内经》“正气存内，邪不可干”的预防思想。其次兼顾祛邪治病，故膏方能对患者起到清里热、除冗寒、行气血、疏经脉、调冲任等功效，体现了中医寓攻于补，攻补兼施的治疗特色。《素问·金匮要略》云“夫精者，身之本也”，强调了“精”是人体最根本的物质，阴阳的运动变化，一定是“精”的充盛为前提的。《黄帝内经》指出“冬不藏精，春必病温”。在冬季来临时使阳气潜藏，阴气盛极，此时万物趋向休止，养精蓄锐为来年生机勃勃的春季做好准备。此时，由于冬季寒冷，人们需要更多的能量御寒，但部分中老年患者及久病患者体虚血弱；或幼年哮喘患者脏腑娇嫩，形气未充，冬季时他们的肾阳温煦功能未能尽职，因此俞老常给予膏方治疗。俞老常用鹿角胶壮元阳、补益精血，生晒参大补元气，益气健脾，补肺生津，黄芪、党参益气健脾，熟地黄、山茱萸肉、麦冬补肾填精，更加阿胶、龟板胶等血肉有情之品，则填精之效力更佳，黄芩、鱼腥草、炙苏子等清肺化痰，兼顾祛邪。为免膏方内滋腻之品妨碍脾胃运化，俞老多配合理气之品如半夏、陈皮、佛手、炒枳壳等。若患者有湿重表现如舌苔厚腻、腹胀、纳呆、肢体困重等或、感冒、腹泻甚至哮喘发作时，俞老先予开路方，等患者邪祛后再服膏方。患者因由小量开始服用，再逐渐加量，早晚空腹分次服用一汤匙。总之，俞老常强调应正确服用膏方，以达到最佳疗效。

［1］沈映君，陈长勋.中药药理学［M］.上海：上海科技出版社，2008：29-30.

［2］姚红，童娟，王铮，等.中药穴位敷贴疗法对哮喘鼠肺组织中白细胞介素-4、γ 干扰素表达的影响［J］.针刺研究，2007,32（3）：174-178.

［3］张毅敏.穴位敷贴对哮喘豚鼠外周血及支气管组织EOS的影响［J］.湖南中医学院学报，2006，26（3）：1-3.